小肠胶囊式内镜检查患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： ID：
拟诊：
患者经院方医师拟诊为： ，因病情需要，选择进行一次小肠胶囊式内镜的辅助检查从而做出明确诊断。
本检查过程为：吞咽微型的PillCam™无线小肠胶囊式内镜，一般情况下，这种胶囊将自然穿过患者的消化道，并在消化道中摄取图像。这些图像将传送到分布在患者胸腹部的传感器中。传感器与类似随身听的数据记录仪连接，数据记录仪则挂戴在患者的腰部并保存数据信号。检查结束后(约6～8小时)，将取下数据记录仪由医师进行计算机数据处理。
PillCam™ 小肠胶囊为一次性使用，它会随着肠道的蠕动自然排出体外，其适应症主要为小肠疾病。本检查有一定的风险性，它的禁忌症包括：1. 胃肠道梗阻、狭窄或瘘管；2. 患者体内有心脏起搏器或植入有其它电子医学仪器；3. 孕产妇；4.吞咽困难；5.患者身体条件无法承受或不愿进行手术治疗者；6. 其它可能造成不良后果的病症。检查期间极少数病例可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：
（1） 胶囊包壳材料（医用生物相容性高分子材料）过敏
（2） 肠道准备所使用之相关药物的副作用风险
（3） 自身消化道疾病或其他原因无法自然排出而在体内滞留，并可能需借助普通内窥镜技术或外科手术取出胶囊
（4） 少数患者可能会因胃动力障碍等原因而造成胶囊在胃部停留时间过长，或胃肠内容物过多而影响对小肠的检查效果。
（5） 必要时需要借助胃镜将胶囊送入小肠，胃镜费自理
（6） 先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等，可能引发肠道梗阻使胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因引起的不良后果，此情况为治疗原发疾病需要进行外科手术，发生此类情况时患者承担医疗费用
（7） 除上述，本项检查在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及特别注意的其它事项，如___________________________________________________
目前的国际临床应用数据表明，胶囊式内镜在小肠疾病的诊断率约在70%左右，因此胶囊式内镜检查最后结果获得阴性结果或正常图像并不能排除疾病存在，如果症状持续存在，仍需进一步进行更多的检查。如果患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，怀疑有肠瘘或肠狭窄，或是曾有过腹部或骨盆手术，或是胃肠道肿瘤，上述风险可能加大，患者应及时告诉医师，以在胶囊内镜检查前进行适当的预检。如检查过程中出现包括但不仅于上述并发症等异常情况，患者应及时通知医师，医师将尽力防治，积极应对，但有时仍难以预料和完全避免。
患者知情选择
依照有关法规，作为患者拥有知情权和接受相关检查与否的权利。为此，患者本人已仔细阅读《胶囊式内窥镜检查患者须知》；充分了解本项检查之禁忌症及适应症；充分理解本项检查之原理、注意事项及相关费用。患者同意在检查过程中医师可以根据患者病情对
预定的检查治疗方式做出调整；患者理解其本人并未得到院方检查治疗百分之百成功的许诺；患者同意需要时使用一次性物品并承担相关费用；患者已如实提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负；患者同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。
经治医师已进行全面说明和详细交代，如果患者和/或患者授权家属对此能充分理解，自愿在本院接受和配合检查，请签本知情同意书。
患者本人或其授权家属签名： 谈话医师签名：
日期： 日期：
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