中国医药指南２０１０年９ Ｙｌ第８卷第２５期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２５ 论 著Ｉ ２ｌ ［５］赵卫国，薛跃华，沈建康等．老年人三叉神经痛的病因和微血管 减压手术治疗［Ｊ］．中华老年医学杂志，２００５，２４（６）：４４３． 【６】陈国强，李锐，郭京．三叉神经痛微血管减压术导致患者死亡的 手术并发症［Ｊ］．立定向和功能性神经外科志，２００４，１７（１）：４４—４６． ［７］陈自谦，倪萍，陈代文等．磁共振断层血管成像对血管性三叉神 经痛的临床应用研究［Ｊ］．１临床影像技术，２００９，２４（６）：１２１． ［８】Ｃｈｕｎｇ ＳＳ，Ｃｈａｎｇ ＪＷ，Ｋｉｍ ＳＨ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｃｒｏｖａｓｅｕｌａｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆａｃｉａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ ｓｐａｓｍ： ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（ｗｉｅｎ），２０００，１４２（８）：９０１－９０６． ［９】种衍军，齐先龙，段德义等．ＭＲＴＡ在三叉神经痛病因学诊断中 的应用研究中华［Ｊ］．中华临床新医学，２００５，５（９）：７６９． 脑性瘫痪的危险因素分析 马晓欣 【摘要】目的探讨新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）继发脑性瘫痪的危险因素。方法用非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析对３４例继发于ＨＩＥ的脑性 瘫痪患儿及同期收治的８９例未并发脑瘫的ＨＩＥ患儿的临床资料进行分析。结果急性期原始反射状况、１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分、临床分度、急 性期ＣＴ改、急性期惊厥频率５种因素是ＨＩＥ继发脑性瘫痪的主要危险因素 结论重度窒息、频繁惊厥，原始反射异常、ＣＴ改变显著及 临床表现危重的ＨＩＥ患儿发生脑瘫的可能性较大，应重点随访，以早期发现惠儿进行治疗。 【关键词】缺氧缺血脑病；婴儿，新生；脑性瘫痪；Ｌｏｇｉｓｉｔｃ回归分析 中图分类号：Ｒ７２２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１０）２５—００２１—０２ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ Ｒｉｓｋ Ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｐａｌｓｙ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔＯ Ｎｅｏｎａｔａｌ Ｈｙｐｏｘｉｃ。。ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｅｎｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ＭＡＸｉａｏ－ｘｉｎ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ＬｉｎｙｉＰｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｌｉｎｙｉ２７６０３４，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ（ＣＰ）ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ Ｈｙｐｏｘｉｃ－ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＨＩＥ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｎｏｎｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｌ Ｌｏｇｉｓｔｉ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｉｎ ３４ ｃｈｉｌｒｅｎ ｄｗｉｔｈ ＣＰ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ＨＩＥ ａｎｄ ８９ ｃａｓｅｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＨＩＥ ａｎｄ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ＣＰ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ５ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｆｌｅｘ ｆｅａｔｕｒｅｓ，Ａｐｇａｒ ｓｃｏｒｅｓ ａｔ １ ｍｉｎｕｔｅ，ＣＴ ｉｆｎｄｉｎｇｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｅｇｒｅｅｓ ａｎｄ ｃｏｎｖｕｌｓｉｏｎ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｔｏ ｂｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ＣＰ ｂｙ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｈｉｌｒｅｎ ｗｉｄｔｈ ＨＩＥ，ｅｓｅｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ａｂｎｏｒｍａｌ ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｆｌｅｘ，ｌｏｗ Ａｐｇａｒ ｓｃｏｒｅｓ ａｔ １ ｍｉｎｕｔｅ，ａｐｐａｒｅｎｔ ＣＴ ｉｎｄｉｆｎｇｓ，ｆｒｅｑｕｅｎｔ ｃｏｎｖｕｌｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｓｅｖｅｒｅ ｄｅｇｒｅｅ ｗｅｒｅ ｌｉｋｅｌｙ ｔｏ ｓｕｆｆｅｒ ｆｒｏｍ ＣＰ．Ｔｈｅ ｃｈｉｌｒｅｎ ｓｄｈｏｕｌｄ ｂｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｃｈｉｌｒｅｎ ｄｗｉｈ ｔＣＰ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ｔｒｅａｔ ｈｅｍ ｔｐｒｏｐｅｒｌｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｙｐｏｘｉｃ—ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；Ｉｎｆｎｔａ，ｎｅｗｂｏｍ；Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ；Ｌｏｇｉｓｔｉ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ 小儿脑性瘫痪（脑瘫）指的是从出生前到生后１个月内各种原因 引起的脑损伤所致的非近行性中枢性运动障碍及姿势异常，是生儿缺 １次，～１年及以后每３个月１次。每次随诊均详细询问病史，严格体格 检查，密切观察和记录病情变化。随访时间１年８个月～３年９个月。脑 瘫的诊断参考林庆等制定的标准”］：①Ｉｎ岁以内出现中枢性运动障碍 的症状及体征；②肌张力异常，③静止或运动时有姿势异常。同时具 氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃ—ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＩＥ）最常见的并发 症之一。为了探讨影响ＨＩＥ患儿发生脑瘫的高危因素，对１９９９年１月至 ２００１年Ｅｆｔ收治的Ｉ￣ｔＨＩＥ所致脑瘫患儿的临床资料进行分析，旨在遴选 导致ＨＩＥ患儿发生脑瘫的相关因素，为早期实施干预治疗提供依据。 备①和②或①和③，除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍即可诊断 为脑瘫。 １．３有关因素调查 根据专家口ｌ３ 及临沂市人民医院儿科经验，本研究共确定２０个项 目。分别为性别、胎龄、产次、出生体质量、产妇年龄、羊水胎粪 污染、分勉时脐饶颈、官内窘迫、分娩方式、第二产程时间、１ｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分、５ｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分、临床分度、急性期呼吸情况、急性期 ＣＴ分度、急性期原始反射、治疗３ｄ后原始反射、急性期惊厥频率、惊 厥持续时间、合并颅外并发症（新生儿败血症、硬肿症、肺炎等）。 １．４分析方法 将全部１２３例患者的资料输入微机。以是否发生残疾为因变量 （是赋值０，否赋值１），有无上述有关因素为自变量，并对各自变量 １资料与方法 １．１对象 １９９９年１月至２００１年２月在临沂市人民医院儿科住院符合１９９６年杭 州会议标准［１】的ＨＩＥ患儿，并剔除下列情况者。①合并遗传代谢及影响 身心发育的疾病；②新生期死亡，③随访时间不足６个月者。３年共１２３ 例。男５７例，女６３例。足月）Ｌ９５例，早产儿６例，过期产ＪＬ２２例。轻度 ４６例，中度５２例，重度２５例。所有患儿均在人院后２＾４ｄ行ｃＴ检查。 １．２治疗及随访 所有患儿均采用统一的治疗方案：①维持血压、血气及血糖正 常，②控制惊厥用苯巴比妥，首剂５－１０ｍｇ／ｋｇ给负荷量，继以每日 ５ｍｇ／ｋｇ维持血液药浓度；③治疗脑水肿用地塞米松每日０．５￣ｌｍｇ／ｋｇ， 连用３￣５ｄ；④用氧自由基清除剂维生素Ｃ、维生素Ｅ及脑细胞活化剂 进行标准化及赋值，见表１。用ＳＰＳＳ软件进行非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃｌ￣归分 析。计算各因素的回归系数（Ｂ），标准误（ｓ．Ｅ）、）【２值、Ｐ值及比 值比（ＯＲ）等；并建立模型，分析主要因素之间的交互作用。 ２结果 脑活素及胞二磷胆碱，⑤降低颅内压用２０％甘露醇每次０．５ｇ／ｋｇ，每 ６￣８ｈ １次，连用３￣５ｄｌ⑥恢复期用高压氧治疗，１次／ｄ，１０ｄ为一疗 程，根据需要连用１￣５个疗程。症状消失，病情稳定后出院。出院后 定期随诊，出院后１个月每周随访１次，～３个月每２周１次，～６个月每月 山东省临沂市人民医院儿科（２７６０５４） ２２ ｌ论 著 中国医药指南２０１０年９月第８卷第２５期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２５ 表１危险因素标准化赋值 回归系数Ｂ 标准误ＳＥ Ｗａｌｄ 相对危险度ＲＲ ＲＲ９５％可信区间ＣＩ Ｐ ２．１ ＨＩＥ致残率 官的功能不全，可以进一步加重业已受损脑组织的功能障碍，势必对 经随访共有３４名患儿发生脑瘫，发生率为为２７．６４％。其中痉 挛型１８例，占５２．９５％，强直型ｌ２例，占３５．２９％，共济失调型４例占 １１．７７％。 将来脑损害的发生产生不可低估的影响。除ｌｍｉｎ Ａｐｇａｒｉ￣分外，临床 分度也对脑瘫的发生有明显影响，本文显示重度患儿发生脑瘫的相对 危险度为３．７２９，印证了目前普遍采用的临床分度标准对估计预后的 ２．２ ＨＩＥ残疾的多因素 价值。本研究还发现患儿急性期惊厥频率及原始反始状况也是影响脑 瘫发生的高危因素，惊厥作为神经系统受损的特征性表现，不但是病 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析结果，见表２。经Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析人选急性期原始反射状 况、ｌｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分、临床分度、急性期ＣＴ改、急性期惊厥频率等５ 种因素，其他因素没有人选。入选的５个因素中以１ｍｉｎ ｎｐｇａｒ￣分、惊 厥频率的影响程度最大。 ３讨论 情轻重的标志，也是使脑缺氧进一步加重的重要原因，因而反复惊厥 容易引起脑瘫的发生；吸吮、拥抱等原始反射攸关患儿生后的生存能 力，减弱或消失是患儿神经系统受损的客关反映，无疑对远期预后产 生重要影响。从分析结果还看出，ＣＴ改变程度也与脑瘫发生有关，这 系由于ＣＴ改变是是脑损伤的客观反映，损伤越重，预后越不良，患脑 新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）所引起的脑损伤已成为小儿致残的 主要原因，脑性瘫痪（脑瘫）系ＨＩＥ脑损伤最常见的类型之～。作为一 种严重的致残性疾病，脑瘫主要造成运动障碍，导致大量儿童长期或终 瘫的可能性越大。 迄今为止对脑瘫患儿尚无有效治疗药物，但早期实施干预措施 可明显提高其智能及生活质量 】，而且干预越早，效果越好。作者建 议对重度窒息、频繁惊厥，原始反射异常、临床分度重度、ＣＴ改变明 显，应密切随访，及时发现异常，早期干预治疗以减轻脑瘫患儿的致 残程度。 参考文献 ［１］ 中华医学会儿科学会新生儿组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断依 据和临床分度［Ｊ】．中华医学杂志，１９９７，３５（２）：９９． ［２】林庆，李松，刘建蒙等．江苏七城市小儿脑性瘫痪的患病状况分 析［Ｊ】＿中华儿科杂志，１９９９，３７（１）：４２－４４． 生残疾。因此，ＨＩＥ的预后不但为临床医师所关注，也是家长迫切需要 了解的问题。研究导致ＨＩＥ发生脑瘫的危险因素，正是正确估计患病概 率、制定防范措施，早期发现高危患儿并实施干预治疗的前提。 众所周知，ＨＩＥ发生脑瘫是由许多因素交织在一起共同决定的， 很难用单一因素进行估测 必须综合各种因素统盘考虑。本文在参考 国内外脑瘫流行病学特征的基础上，共确定了２０个因素，涵盖了一般 情况、病史、ｆ艋床表现、体征、辅助检查等诸多方面，既避免了单一 因素敏感性和特异性高低不一的影响，又兼顾了各因素影响脑瘫发生 的优势，因而具有较高的准确性。通过用非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃｌ￣归分析， 共有急性期原始反射改变、１ｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分、临床分度、ＣＴ改变及惊 厥频率人选，其他因素无关被剔除。人选的５个危险因素中，以生后 ｌｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分的影响程度最重，说明生后窒息程度与脑瘫的发生密 切相关。１ｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分反映了围生期缺氧对组织器官的损害程度， 评分的高低不但是诊断窒息及判断窒息程度的重要手段，而且与患儿 ［３］刘建蒙，林庆，李松等．／Ｊ、儿脑性瘫痪的流行病学分布特征［Ｊ】．中 华儿科杂志，１９９８，３６（５）：３１４—３１６． ［４］Ｍａｒｔｉｎ・Ａｎｃｅｌ Ａ，Ｇａｒｃｉａ・Ａｌｉｘ Ａ，Ｃａｂａｎａｓ ＦＧＦ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｉｎｖｏｌｍｅｎｔ ｉｎ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，１９９５，１２７（５）：７８６－７９３． ［５】鲍秀兰．脑性瘫痪早期诊断和干预治疗［Ｊ］．实用儿科临床杂志， ２００３，１８（３）：１６０．１６２． 急性期的临床表现有关 】，急性期患儿的表现尤其是脑、心、肺等器
