人员基本信息 姓名 联系电话 春节前常住地址 节前行程调查 出行日期 出发地 出发地 出发地 到达地址 中转地 中转地 中转地 交通工具 交通工具 交通工具 身份证 家庭住址 乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区 公共场所及旅途中是否佩戴口罩等防护用品 返乡后疫情及个人接触情况调查 所在居住小区（村组）是否发生确诊病例 是否接触过疑似患者 是否接触过医学观察人员 是否接触过湖北等重点疫区人员 处达到地外是否走访或停留过其他地区（县为单位） 一起返乡人员中是否有发热及咳嗽情况 本人或密切接触者中是否有发热及咳嗽情况 返工情况调查 节后预计返程日期 出发地 出发地 出发地 返回本市后居住地点 备注：
出发 中转地 中转地 到达地 到达 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 交通工具 交通工具 交通工具 1、所有人员在启程返工前填写此表，并交给项目部存档； 2、以上信息请如实填写，因隐瞒造成任何后果由本人负责；
3、项目部负责对所有员工的信息填写方法及注意事项进行指导和督促。
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