劳动合同争议调解申请书

附件1

劳动争议调解申请书

工作单位： 住所： 委托代理人： 被申请人：

住所： 法定代表人(主要负责人)： 职务： 委托代理人： 一、请求调解事项

1、 3、 二、事实与理由

为此，向劳动争议调解委员会申请，请依法予以调解。

申请人（签名）：

年 月 日

申请人： 性别： 年龄:

2、

劳动争议仲裁申请书

申诉人：梅XX，男，41岁，汉族，重庆市潼南第四建筑工程公司职工，住址：铜梁县水口镇柏树村5社。

被诉人：重庆市潼南第X建筑工程公司，住址：重庆市潼南县梓潼镇接龙街XX号

法定代表人：张X，职务：董事长。 一、案由：工伤 二、请求事项：

1、请求依法裁决被诉人赔偿申诉人医药费、后续治疗费、停工留薪期间工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、鉴定费等62377.9元;

2、仲裁费用由被诉人承担。 三、事实与理由：

2004年7月，申诉人经人介绍到被诉人承建的重庆市江北区“东方港湾”工地做木工，双方未签定劳动合同，工资为每天50元，按月支付。2004年9月20日上午，申诉人在“东方港湾”C区B7栋三楼支门过梁的木模时摔倒致使右髌骨等多处受伤。被诉人后派人将申诉人送至重庆市铜梁县人民医院医治至2005年1月8日，同日转至西南医院治疗至2005年1月18日出院，后转至第三军医大学附属第一人民医院门诊部治疗。因未彻底痊愈至今仍在重庆市铜梁县中医院门诊部恢复治疗。 由于被诉人未按照《工伤保险条例》规定在事故发生后30日内提出工伤认定申请，申诉人于2005年2月23日向重庆市潼南县劳动和社会保障局申请工伤认定，2005年4月18日重庆市潼南县劳动和社会保障局认定申诉人受伤性质为工伤。2005年6月22日向重庆市潼南县劳动和社会保障局申请劳动能力鉴定，经鉴定，申诉人伤残等级为八级。

纵上所述，申诉人作为劳动者在被诉人处工作，被诉人负有保护申诉人人身安全的义务，其在工作时受伤，理应享受工伤保险待遇，而被诉人至今未按规定向申诉人支付相关的费用，为保护申诉人的合法权益，根据我国《劳动法》和《工伤保险条例》等相关规定，特向你会提请仲裁，请求依法裁决如上请求。 此致

申诉人：梅XX

200X年8月28日