中国农村医学杂志２００９年９月第７卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＳｅＤｔｅｍｂｅｒ ２０ｏ９ Ｖｏ１．７．Ｎｏ．５ 综 述· 心衰的发病机制及治疗进展 容建清 【摘要】 近年来心衰发病率逐年递增，降低心衰患者的发病与死亡，已经成为迫切需要解决的重大公共卫生问 题。近年关于心衰发病机制的研究在分子生物学方面有了更进一步地认识，其中机械一神经内分泌机制、氧化应激反 应、炎症机制、细胞凋亡和“钙漏”是当时研究的热点，对心力衰竭分子机制的新认识有利于研究新的治疗方法。 【关键词】心力衰竭；分子机制；进展 【文献标识码】Ｂ 【中图分类号】Ｒ５４１．６ 【文章编号】１６８４—３８８６一ｏ００３．ｏ２ １心力衰竭的概念 心血管病的药物治疗取得了很大进步．但心衰死亡 心力衰竭又称充血性心力衰竭（ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ 例数一直稳步增加。针对这种情况，如何通过有效 ｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ），简称心衰，也称心功能不全（ａｒｄｉａｃ ｉｎ— 干预手段，降低心衰患者的发病率与死亡率，已经 ｓｕｍｃｉｎｃｖ）。是指心脏工作能力下降，即心排血量绝 成为迫切需要解决的重大公共卫生问题。 对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理 ２心衰的分子机制研究进展 状态。心衰的发病机制复杂，基本机理为心肌收缩 和心肌舒张功能障碍。 从分子生物角度研究认为心衰的本质是心肌 依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分 组织细胞中某些相关基因表达与调控异常而引起 为三个阶段：（１）无症状性心力衰竭（ｓｉｌｅｎｔ ｈｅａｎ ｆａｉｌ． 的超负荷心肌病。近年关于心衰发病机制的研究在 ｕｒｅ）：系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低 分子生物学方面有了更进一步认识。 （ＬＶＥＦ＜５０％），而临床无“充血”症状。（２）充血性心 ２．１机械一神经内分泌机制心肌的机械牵拉刺 力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即通 激被认为是导致心肌肥厚的主要触发机制之一【”。 常所指的心力衰竭。（３）难治性心力衰竭（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ 心肌细胞本身具有对机械刺激的感受机制．并可以 ｈｅａｎ ｆａｉ１ｕｒｅ）：系指心力衰竭的终末期。对一般常规 耦联机械刺激进而通过细胞内信号途径而诱导心 治疗无效。引起心衰的病因很多，小儿时期心衰以ｌ 肌肥厚。研究发现，在心脏对机械牵拉刺激的应激 岁以内发病率最高。其中以先天性心脏病引起者最 反应中整合素发挥重要作用。神经内分泌激活在心 多见，其次有心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌 衰发生和发展过程中发挥着重要作用，交感神经系 病，病毒性心肌炎等。其诱因常为支气管肺炎，重度 统的激活被认为是心衰过程中重要的病理生理因 贫血。电解质紊乱和缺氧等。 素。肾素一血管紧张素系统ｆＲＡＳ）在心衰的发生和发 根据流行病学调查和临床研究，估计心衰的发 展中具有重要作用。 病率为３／１０ｏ０—２０／１０００，而我国心衰病人约有１ ５００ ２．２氧化应激反应在衰竭的心肌细胞中活性氧 万．加上人口老龄化问题日益突出，心衰发病率逐 簇（ＲＯＳ），如过氧化物，过氧化氢等的产生增加。ＲＯＳ 年递增。根据调查，６５岁以上人群中大约有６％一 的过度产生可导致ＤＮＡ和线粒体的损伤，以及促 １０％患有心衰。根据我国５０家医院住院病例调查， 凋亡信号激酶的激活进而导致心肌细胞凋亡。心衰 心衰５年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰只占同期心 过程中ＲＯＳ产物还会导致内皮源性一氧化氮（ＮＯ） 血管病的２Ｏ％。但死亡率却占４０％。尽管近１Ｏ年来 的丢失．导致大量的毒性过亚磷酸盐的形成并导致 外周血管功能和冠脉灌注受损。 作者单位：５１８０２７广东省深圳市公明医院 ２．３ 炎症机制 近年来。大量证据显示免疫及炎症 中国农村医学杂志２００９年９月第７卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ０ｕｍａｌ ｏｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０ｏ９ Ｖ０１．７，Ｎｏ．５ 反应通过促炎症细胞因子参与心衰的发生发展，心 的发生率等方面上来，从而达到防止和延缓心肌重 衰时机体外周血中以及心肌局部有大量的炎症介 质活化，其中较为重要的介质有ＴＮＦ一仅、白细胞介 素６ｆＩＬ一６）等。促炎因子可以通过调整多种信号传导 通路而最终影响心肌收缩功能。研究发现ＴＮＦ一０【是 塑的发展，提高其生活质量，降低心力衰竭的死亡 率『３Ｉ。主要药物有利尿剂、地高辛、Ｂ受体阻滞剂、Ａ— ＣＥＩ血管紧张素转换酶抑制剂、ＡＲＢ血管紧张素Ⅱ 受体抑制剂和钙拮抗剂。 ＡＣＥＩ是第一类被证实能降低心衰患者死亡率 充血性心衰发生及发展的重要介质，其实验生物学 效应与充血性心衰的心肌收缩功能减退、心室重构 有关。 ２．４细胞凋亡 心衰被认为是与凋亡或程序性细 胞死亡导致心肌细胞不可逆的丢失有关。与急性缺 血再灌注相比．心衰的心肌细胞凋亡的特点是维持 在非常低的水平并持续数周甚至数年。越来越多的 证据表明通过细胞凋亡导致的心肌细胞持续丢失， 即使是低水平的丢失，都能引起心脏的功能失调， 最终导致心衰【”。 ２．５钙漏哥伦比亚大学分子心血管病中心主任 Ｍａｒｋｓ博士在２００８年５月的《细胞》杂志报道了心 衰分子机制研究的新进展：心衰即心肌受损所致。 心脏泵血不足，大脑发出信号释放更多的肾上腺激 素．加强心肌收缩。研究证实肾上腺的靶分子为心 肌细胞内的钙离子通道．正常情况下，肾上腺素促 进钙离子释放增强心肌收缩；而心衰时，Ｍａｒｋｓ博士 发现这一系统失调．肾上腺素导致钙离子通道过度 刺激，成为“钙漏”，即钙离子从心肌细胞大量丢失， 由于钙离子减少，心肌收缩力越来越差，心脏依然 呈衰竭状态，成为恶性循环。 ３心力衰竭的治疗进展 随着心衰机制研究的深入。近年来心衰的药物 治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模 式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑 为主的生物学治疗模式。治疗药物已从过去的强心、 利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、ＲＡＡＳ抑制剂 和Ｂ受体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗 圆自体干细胞移植是未来治疗发展的主攻方向。 ３．１西药治疗 目前治疗心力衰竭的西药已经从 正性肌力药直接刺激心肌收缩，以及应用血管扩张 剂减轻左室射血阻抗，以增加左室射血的一些治疗 措施，转到改善心肌重塑的具有神经内分泌拮抗剂 作用的药物长期应用，来改善心肌的功能和结构， 增加左室射血分数，减轻症状，降低心肌不良事件 的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被公 认是治疗心衰的基石和首选药物 。所有慢性收缩 性心衰患者都必须使用ＡＣＥＩ，而且需要终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受。至今没有任何一种ＡＲＢ 被证实其治疗心衰的疗效优于ＡＣＥＩ，但在ＡＣＥＩ过 敏或不能耐受的患者，可应用ＡＲＢ作为一线治疗。 Ｂ受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往 直被禁用于心衰。临床试验亦表明，该药治疗初 期对心功能有明显抑制作用，但长期治疗（＞３个月 时）则一致能改善心功能，使左心射血分数（ＬＶＥＦ） 增加；治疗４～１２个月，能降低心室肌重量和容量、 改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转，即Ｂ受 体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效 应”。所有慢性收缩性心衰，美国纽约心脏病协会心 功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段 Ｂ、无症状性心力衰竭或ＮＹＨＡ Ｉ级的患者，均必须 应用Ｂ受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌 证或不能耐受。 ３．２ 自体干细胞移植 目前细胞心肌成形（ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｄｉ０ｍｙｏｐｌａｓｔｙ ＣＣＭ）治疗心衰研究中的自体干细 胞移植（骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞移植）进展 迅速，前景广阔，国内外学术界研究活跃。细胞移植 途径包括直视下心肌内直接注射、经导管冠状动脉 内注射及经导管心肌内直接注射嘲。（１）骨骼肌成肌 细胞具有强大的增殖能力、抗缺血能力，可融合成 具有收缩能力的肌肉组织，同时可以作为基因治疗 的优良载体．已成为以自体细胞移植进行ＣＣＭ治 疗的重要缅胞源之一。（２）一系列动物实验有力支持 了骨髓干细胞可作为ＣＣＭ治疗细胞源这一观点。 由于骨骼肌成肌细胞比骨髓干细胞具有更强 的抗缺血能力和增生能力。在梗死区中央和未充分 进行血运重建的缺血区行ＣＣＭ治疗时，更有价值。 （下转第８页） ８ · 中国农村医学杂志２０Ｏ９年９月第７卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ０ｆ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２ｏｏ９ Ｖｏ１．７，Ｎｏ．５ 参考文献 １９９６．１５６：２８～３Ｏ． １周康荣．腹部ＣＴ．上海：上海医科大学出版社，１９９３，１６４～ １０ Ｓｔｅｐｈｅｎ Ｇ，ｗｅｉｓｓ ＳＧ ＩＩ，Ｈａｆｅｚ ＲＧ，ｅｔ ａＩ．Ｍｕｌｔｉｌ０ｃｕｌａｒ ｃｙｓ－ １６５． ｔｉｃ ｒｅｎａｌ ｃｅＵ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉ０ｎｓ ｆ０ｒ ｎｅｐｈｍｎ ｓｐ ｎｇ ２王振声．泌尿外科查房笔记．济南：山东科学技术出版社， ｓｕｒｇｅｒｙ 【ＪＪ．Ｕｒ０ｌｏｇｙ，１９９８，５ １：６３５～６３７．１１ Ｃｏｒｉｃａ ＦＡ， ２００５．５５． Ｉｃｚｋｏｗｓｋｉ ＫＡ，Ｃｈｅｎｇ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｓｔｉｃ ｒｌｅｎａｌ ｃｅＵ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉ８ ３虞永江．叶敏．朱英坚，等．囊性肾癌１０例分析．临床泌尿外 ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ａ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ２４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ—ｔｅ珊ｆ０ｌ— 科杂志，２ｏｏ５，２０（５）：３０４—３０５． ｌ０ｗ ｕｐ［Ｊ］．Ｕｍｌ，１９９９，１６１：４Ｏ８￣４１１． ４武志锋，张跃珍，李健丁，等．囊性肾癌的ＣＴ诊断（附１４ １２ Ｓｉｅｇｅｌ ＣＬ，ＭｃＦａｄａｎｄ ＥＧ，Ｂｒｉｎｋ？ＡＪ，ｅｔ ａ１．ＣＴ ０ｆ ｃｙｓｔｉｃ ｒｅｎａ１ 例分析）．中国临床医学影像杂志，２ｏ０３，１４（５）：３６９～３７０． ｍａｓｓｅ８ ：ａＪｌａｌｙｓｉｓ ０ｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｅｄ．０ｎＩｌａｎｃｅ ａｎｄ ｉｎｔｅｒ０ｂ— ５郭应禄．泌尿男性生殖系肿瘤［Ｍ］．第１版．北京：人民卫生 ｓｅｎｒｅｒ ｖａｒｉａｔｉ０ｎ［Ｊ］．ＡＪＲ，１９９７，１６９：８１３～８１８． 出版社．２Ｏ００．２０８～２Ｏ９． １３ Ｂｉｅｌｓａ Ｏ，Ｕｏｒ￡ｔａ Ｊ，Ｃ．ｅｌａｂｅｒｔ Ｍａｓ Ａ，ｃｙｓｔｉｃ ｒｅｎａ１ ｃｅＵ ｃａｒｃｉ— ６ Ｈａｒｔｍａｎ ＤＳ，Ｄａｖｉｓ ＣＪ，Ｊｏｈｎｓ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｓｔｉｃ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒ＿ ｎｏｍａ：Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａ１ ｆｅａｔｔｌｒｅｓ，ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ｉｍｐｌｉｃａｔｉ０ｎ ｆ０ｒ ｃｉｎｏｍａ［Ｊ１．Ｕ１０ｌｏｇｙ，１９８６，２８（２）：１４５—１５３． ｔｒｅａｔｎ１ｅｎｔ［Ｊ］．Ｂｒ？Ｕｒ０ｌ，ｌ９９８，８２：１６—２０． ７ Ｂｉｅｌｓａ ０，Ｕｏｒｅｔａ Ｊ，Ｇｅｌａｂｅｒｔ ＭＡ．Ｃｙｓｔｉｃ ｒｅｎａｌ ｃｅＵ ｃａｒｃｉｎｏ— １４ Ｇｏｌｄｂｅｒ唱ＭＡ，Ｍａｙｏｓｍｉｔｈ ＷＷ，Ｐ印ａｎｉｃｏｌａｏｕ Ｎ，ｅｔ ａ１．ＦＤＧ— ｍａ：ｐａｔｈ０ｌｏ ｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ， ｓｕｎｒｉｖａｌ ａｎｄ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆ０ｒ ＰＥＴ ｃｈ啪ｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｍａｓｓｅｓ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒ）ｒ ｅｘｐｅｒｉ— ｔｒｅａｎｌｌｅｎｔ ｆＪ１．Ｂｒ Ｊ Ｕｍｌ，１９９８，８２：１６２Ｏ． ｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｒａｄｉｏｌ，１９９７，５２：５１Ｏ～５１５． ８ Ｙａｍａｚａｋｉ Ｙ，Ｔｂｍａ Ｈ，Ｎａｋａｚａｗａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ １５ Ｉ七ｍｅｒ ＳＥ，Ｈａｗｋｉｎｓ ＣＡ，Ｂｌｕｔｅ ＭＬ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｅａｓｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｃｏｍＰｌｉｃａｔｅｄ ｒｅｎａ１ ｃｙｓｌ：ａ ｃ０ｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＣＴ ａｎｄ ＭＲ ｉｍａｇ· ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔＩｌ ｌｏｗ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔＩｌ ｉｎｇ［Ｊ】．Ｈｉｎｙｏｋｉｋａ Ｋｉｙｏ，１９９２，３８：６３５—６４Ｏ． ｎｅｐｈｍｎ ｓｐａｒｉｎｇ ｏｒ ｌａｌｄｉｃａ１ ｓｕｒｇｅｒｙ ［Ｊ］．Ｕｍｌ，１９９６，１５５ ９ Ｃｌｏｉｘ Ｐ，Ｍａｎｉｎ Ｘ，Ｐａｎｇａｕｄ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａ１ ｍａＪ１．ｄｇｅｍｅｎｔ ｌ８６８ ｌ８７３． ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｒｅｎａｌ ｃｙｓｔｓ：ａ ｓｅｒｉｅｓ ０ｆ ３２ ｃａｓｅｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｕｍｌ， （收稿日期：２００９—０７—２４） （上接第４页） 降低病残率和死亡率。 ４小结 参考文献 心衰的防治是当前国内外心血管领域中研究 １李晓涛，郭喜朝．心力衰竭分子机制的研究进展［Ｊ］．心血管 的重点。心肌的机械牵拉刺激被认为是导致心肌肥 病学进展，２００８，２９（３）：４４Ｊ４—４４８． 厚的主要触发机制之一。神经内分泌激活在心衰发 ２吴学思．心力衰竭治疗变迁之路『Ｊ］．中国医学论坛报，２ｏｏ８— 生和发展过程中发挥重要作用。交感神经系统的激 ０７一ｌ０．第三版． 活被认为是心衰过程中重要的病理生理因素。其他 ３郭忠会．充血性心力衰竭治疗近况［Ｊ］．医学理论与实践， 机制，如炎性机制、氧化应激也被证实在心衰过程 ２０ｏ８，２ｌ（４）：４０６～４ｏ７． 中发挥重要作用。通过阻止这些机制可能减慢心肌 ４施海明．慢性心衰治疗策略已发生根本性转变［Ｊ］．中国医 重构进展和临床心衰的发展，并为心衰的治疗提供 药报，２００８一ｌ０—１Ｏ，第五版． 新的对策。随着研究的不断深入．ＣＣＭ治疗必将为 ５赵小明，张健，马向丽．浅谈充血性心力衰竭的中医病机 心力衰竭的治疗带来一场革命。近年来，医学界新 ［ＪＪ．陕西中医学院学报，２ｏ０８，３ｌ（３）：５—６． 研究强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行 全程监控，在心衰症状出现前采取治疗措施。从而 （收稿日期：２００９—０３一ｌ２）
