工程名称： 施工单位：
序号 1 安全监理 对分包单位进方案审批手续 施工机械验收 安全设施验收 安全交底 备注 （检查日期） （ 完整√不完整×） 手续（有√无×） 手续（有√无×） （有√无×） 场安全总交底 2 3 4 5 地下工程 模板工程 吊装工程 施工用电 6 槽钢悬挑脚手架 落地式脚手架 7 8 9 塔式起重机 施工升降机 井架、龙门架 10 11 12 其他机械 防护棚搭设 临边洞口维护 13 坍塌、高处坠落 14 15 16 17 电梯井防护 施工安全应急 装饰工程 总监理工程师： 安全监理人员：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
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