临 床论著 ＨｌＮＥＳＦ Ｃ０ＭＭＵＮｌｗ Ｄ０ＣＴｏｐＳ 胆囊结石合并胆囊癌１９例临床分折 ＣＴ检查５例，ＰＴＣ １例，ＭＲ Ｉ例。 张书林郎忠庆 实验室检查：例ＡＫＰ＞１０４ＩＵ／Ｌ，５例 特征性表现，其症状常为胆石症，胆管炎 的临床表现所掩盖，由于临床上常满足于 胆石症的诊断，未及时做进一步检查，既 延迟了胆囊癌诊治的最佳时机，又不易作 出早期诊断。临床约７０％系术后确诊。 ７１０６００陕西西安市临潼区人民医院外科 摘要 目的：探讨胆囊结石合并胆囊癌 Ｙ—ＧＴ＞５５ＩＵ／Ｌ，４例ＡＬＴ＞６４ＩＵ／Ｌ，５例 ＡＬＢ＜３．５ｇ％，６例ＴＢＩＬ及ＤＢＩＬ＞ ２ｍｇ％，６例ＣＥＡ升高。 的临床特征和诊治要点。方法：对３９０例 肝功能分级：肝功能Ｃｈｉｌｄ Ａ、Ｂ、Ｃ级 本组术前确诊率３６％。 的临床资料进行回顾性研究。结果：发生 的患者，分别为Ｉ２例、５例、２例。 重视对高危患者的检查是提高早期 率４．８％，术前确诊率３６％，术中确诊９ 诊断率的关键，本病多见于有１０年以上 例，术后病理检查确诊３例。胆囊底部癌 结果 病史的胆石症患者，尤其是发作频繁、症 ３ｌ％，体部１５％，颈部４２％，胆囊管１０％。 术前及术中诊断：本组１９例胆囊癌， 状顽固，或原有症状突然加重、难以控制 １０％合并肝胆管结石。病理类型：胆囊腺 术前诊断正确率３６％（７／１９）。术前Ｂ超 的患者，应视为高危对象。 癌９例，黏液样腺癌５例，胆囊息肉恶变 检查发现１０例，对７例可疑患者作ＣＴ、 Ｂ超为首选的检查，但由于本病的隐 ５倒。根治性切除５例。肿瘤根治切除 ＭＲ、ＰＴＣ等检查确诊为胆囊结石合并胆 蔽性和复杂性，以及胆囊癌的发生部位， 率２０％，姑息性手术２ｌ％。有随访资料 囊癌。３例术前仅诊断为胆囊结石，经术 以下情况易造成误诊：①胆囊体部靠近肝 的ｌ５例存活Ｉ、２年分别为７例、５例，胆 后病理学检查而确诊为胆囊癌。 床侧的癌肿，胆囊壁局限性增厚，②合并 总管外引流者存活３个月 结论：胆石症 胆囊癌所在部位及病理类型：胆囊底 化脓性感染灶，形成境界不清的低回声团 病史１０年以上，症状顽固者应进一步检 部６例，体部３例，颈部８例，胆囊管２ 块，机化性胆囊，胆囊萎缩，壁增厚。因此 查，及时手术。详尽的术中探查是及早发 例。 对于可疑患者作ＣＴ、ＭＲ、ＰＴＣ等联合检 现胆囊癌的重要途径。 手术方式：本组根治性切除８例，其 查是必要的。 关键词胆结石胆囊癌 中胆囊切除加肝床切除４例，胆囊切除加 术中甄别与诊断：由于本病术前诊断 肝部分切除３例，胆囊切除加肝床切除加 困难，对胆石症积极手术治疗，术中详尽 资料与方法 胆囊三角区淋巴结清扫术２例，胆囊切除 探查是防止漏诊的重要途径。①合并胆 一般资料：胆囊结石合并胆囊癌患者 加胆总管切开引流术２例，单纯胆囊造瘘 囊癌可疑征象：肝脏灰白色质硬结节，局 ｌ９例，男５例，女ｌ４例；年龄２２～７０岁， １例，单纯胆总管引流２例。胆囊部分切 灶性肝纤维化，肝门淋巴结肿大质硬，胆 平均４８岁，＞４５岁Ｉ３例（６８％）；病程３ 除术１例，胆囊切开取石术２胆囊造瘘术 囊与肝床失去解剖间隙，局部增厚，分离 个月～ｌ０年，＞１０年５例。临床表现有 ２，剖腹探查活检术１例。 困难，易出血，胆囊萎缩硬化。②术中如 反复右上腹疼痛，恶寒发热ｌ２例，伴黄疸 术后并发症：切口感染３例，膈下感 果有可疑征象，可行快速冰冻切片检查。 ６例，伴消瘦４例，伴腹水２例。 染１例，胆瘘２例，腹壁疝１例，胆总管狭 术中病变一但确定，尽可能争取根治手 胆囊结石的类型及并发症：单发结石 窄２例，肝功能不全１例，黏连性肠梗阻 术，有些病变已属晚期，肿瘤已向肝及淋 ３０％，多发结石７０％，同时合并胆总管或 １例，１例术后并发消化道出血。 巴结广泛转移，无法切除，预后不良…。 肝总管结石８％，伴急性胆道感染ｌ２例， 病理学检查：胆囊腺癌９例，黏液样 本组资料显示，与姑息性内外引流术相 合并胆囊积脓８％，合并肝瘀胆黄染５ 腺癌５例，胆囊息肉恶变５例。 比，根治性切除有助于减少复发机会，提 例。 随访：有随访资料的ｌ５例，存活１、２ 高患者的远期存活率。 手术方式：胆囊切除７０％，胆囊切除 年者分别为７例、５例，胆总管外引流者 ＋胆囊床切除２０％，胆囊切除加肝床切 存活３个月。 参考文献 除加胆囊三角区淋巴结清扫术２例，胆囊 ｌ王志勤，陆立平．胆囊癌２８例临床分析．中 切除加胆总管切开引流术３例，单纯胆囊 讨论 华现代外科学杂志，２００５，２（５）：４００—４０２． 造瘘１例，单纯胆总管引流３例。 临床特征与术前诊断：本病早期并无 影像学检查：术前均行Ｂ超检查，行 结果手术治疗及非手术治疗死亡各１例， 咪替丁加５一Ｆｕ，若患者经济条件许可， 支持并维持水和电解质平衡。 均死于多器官功能障碍综合征。 可以应用洛赛克加善宁；④早期应用丹参 我们主张有以下情况时应手术治疗： 注射液３０ｍｌ／日或低分子右旋糖酐，可改 ①重症急性胆源性胰腺炎并胆道梗阻患 讨论 善胰腺微循环；⑤激素大量短期使用：地 者应及早手术；②经非手术治疗病情不能 通过对非胆源性胰腺炎采用非手术 塞米松３０～６０ｒａｇ／Ｅｌ，３～５日，因激素可 缓解仍继续加重时；③胰腺及胰周感染， 治疗，我们认为关键在于以下几点：①加 缩短病程，阻止炎症介质及补体等参与炎 病情不能控制时；④经保守治疗有效的急 强重症监护，密切观察和监测病情变化； 症反应，并稳定溶酶体酶，提高疗效；⑥积 性胆源性胰腺炎患者，亦应在病情缓解４ ②抗生素的治疗应采用早期强效联合原 极防治并发症，如休克、急性呼吸窘迫综 周左右，行胆道手术治疗，可减少胰腺炎 ！Ｊ｛Ｉｊ；⑧抑制胃酸及胰腺分泌：常规应用西 合征、多器官功能障碍征等；⑦加强营养 复发。 ５０中国社区医师・医学专业半月刊２００８年第２ｏ期（第１Ｏ卷总第１９７期