循证护理教学方法

.教学目的：

通过压疮病人的循证病案教学帮助学生了解循证医学，树立用循证医学的方法解决护理实践中问题的思想；帮助

理领域的新进展。

循证护理实践是当今国际护理领域发展迅速的一种新的医学理念和方法，它提倡用最新、最好的证据（知识），

的经验（可以是教科书上学习的理论经验，也可以是在工作中积累的经验），在尊重护理服务对象个人意愿的基础上

这其实给解决上述问题提供了一种新的视角和思路，并为当代护理所大力倡导。为了让同学们对循证护理实践这一新

方法有所了解，并同时补充介绍有关压疮护理的新知识，我今天特地带来了一个循证护理实践案例，同学们可以看看

理人员，该如何运用护理研究的成果扩充自己的知识（这里是压疮护理的知识），并运用这些知识去解决我们在实际

护理问题。希望这次的循证案例教学对同学们了解循证护理和学习压疮护理的知识有所帮助。

．提供设计的临床病案

病人,男,65岁,主因咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切

规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习

第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大小。且解除局部

位并未恢复颜色。体格检查：T:36.8℃，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦，不愿自行翻身。

３．引导同学思考，提出病案中需要解决的护理问题

（１）引导思考

病人老年虚弱，全身营养状况差。由于疼痛不愿翻身，导致局部皮肤红、肿。

问题１：根据我们刚才所学的有关知识判断，这应该是属于压疮的哪一期？（压疮第Ⅰ期：淤血红润期）

对于这一期病人压疮的护理，书本上介绍的常用方法有避免压力、除去病因、增加翻身次数，改善局部血液循

告诉我们对展示病例的具体情况，哪种方法更好？临床护士的工作经验和工作习惯常常是通过局部按摩促进血液循环

但是，相关研究表明对此期压疮进行按摩，可能导致损伤进一步恶化。这就在护士经验和研究结果间产生了矛盾，我

知识和护士工作经验以及研究结果间找到支点，解决病例的实际护理问题。

问题２：面对这一实践问题，你可能会提出哪些需要解决的问题？

（２）教师提供自己提出的需要解决的护理问题。

1) 对此患者是否应该采用局部按摩的方法？ 2）对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较有效？

．带着问题寻找循证证据：文献检索 (简单介绍) 运用医学文献检索课程中的文献方法进行查找。

（１）学校图书馆可利用的数据库资源：计算机检索MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国循证医学

心数据库、Cochrane 图书馆等数据库。

（２）关键词：压疮、褥疮、治疗（护理）、按摩、Ⅰ期；

Bedsore、decubitus ulcer、treatment/prevention，phage Ⅰ （３）检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和Ⅰ期。

bedsore and treatment/prevention decubitus ulcer treatment/prevention

（4) 检索结果：一共检索到 RCT35篇，CCT14篇，针对Ⅰ期压疮的护理没有相应的SR及Meta分析，但有大量经

针对压疮护理及预防有5个系统评价3个Meta分析。

．用文献证据回答提出问题

（1）对该病人是否需要进行局部按摩

Mary认为,对于软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现,无需按摩,如果对变红部位观察30～40m

表明软组织损伤,此时按摩将会导致更严重的损伤,甚至使皮肤破溃[1]。德永惠子指出,皮肤稍红，应考虑到皮下组织

的损伤，当用力摩擦反而使之进一步恶化，使皮肤破损。传统的护理方式对局部发红处进行按摩，是仅限于皮肤损伤

虑到皮下组织的损伤，因此按摩疗法仅适用于除肩背部或皮肤发红部位以外的部位[2]。但对于这一观点大多是经验的试验性研究。

（2) 对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较效？

①营养支持对Ⅰ期压疮的愈合及防止压疮发生有效

大量经验性文献表明，营养支持对于压疮的预防及治疗非常重要。通过加强营养的摄取能增强机体抵抗力，避免

个RCT（（随机对照试验，大样本）结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的，有理由认为，加强营养支持

的愈合，防止其进一步发展[3,4]。

②不同类型床垫对于Ⅰ期压疮的愈合有效

Cullum N. Deeks J. 等的系统评价中，纳入符合要求的29个RCT（随机对照试验），结果表明不同类型泡沫床

床垫相比，可减少压疮高危患者压疮的发生，并可以通过减轻局部压力，缓解受压部位的红肿程度，促进Ⅰ期压疮愈

．简单说明证据评价

在护理学科研课程中会有详细的介绍，一般经验性文章的级别最低，系统评价的证据级别较高。本次文献检索中

据少。

．简单介绍运用证据：结合病人的具体情况和病人意愿进行护理

由于缺少高质量的证据，还不能明确对该病例是否采用按摩的方法。因此，针对该病人，主要注意观察局部发红

的变化，避免骶尾部继续受压，有效的、间隙性的解除压迫并恢复受压部位的血液供应显得尤为重要,可在受压部位

建立床头翻身时间登记卡片。一旦发现皮肤有红肿发紫现象，应立即采取措施，预防感染，防止压疮进一步发展。

该病例由于体质消瘦，术后全身营养状况差，处于负氮平衡的状态，抵抗力低，因此应给予足够的补液，必要是

蛋白及氨基酸等。同时还应补给矿物质和维生素C及锌制剂，能促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合。

由于不同类型床垫对于Ⅰ期压疮的愈合是有效的，对于该病人可以应用特殊类型床垫减轻局部受压情况。国外现

交替压力床垫和充水床垫,Pegasus床(气浪系统),国内使用的以经济价廉为主: 如海绵式压疮垫自制水床,三马牌喷气

式冲气床垫,空军沈阳医院研制的防压疮床、中纺ＡＢ抗菌防臭布预防压疮发生床等[8]。

病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位, 且不愿自行翻身，应协助其翻身并侧卧。就翻身方法,根据生物力学原理

人分位三步翻身法”,即将患者翻身的全过程划分成上半身、双下肢、腹臀部三大部分,分步进行翻身,避免床单表面

操作者的“强行拉力”递增造成皮肤擦伤。对于侧卧时的角度,有人依据血管系统内压力梯度和剪切力的概念,提出侧

床铺与患者背部呈45°角,在背部垫一软枕,使一部分重力落在软枕上,另一部分力落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆

．循证护理实践最后一步：后效评价

通过对患者的具体实践后，根据实际的治疗效果再进行具体的分析和评价，从实际病案中进行学习，吸取成功的

教训，从而达到提高认识、提高护理质量的目的。