云南省申请少儿园教师资格人员体检表
姓名 籍贯
年纪 现住处
性别 婚否 联系电话
民族
相 片
既往病史
自己署名：
以上栏目由申请人填写
右 裸眼视力
左 力
改正
右
右
改正 度数 左
眼病
医师建议
视力
左
辨 色
五
署名 医师建议 署名
听 力左耳
米 右耳
米
官 耳
鼻
疾
嗅 觉
部
鼻及鼻窦 咽
科 面
喉 齿
医师建议
口 腔 唇 腭 其 身 外 淋
他 高 巴 肢 肤 他
署名 医师署名 公斤 医师建议
公分
体 脊 关 颈
重 柱 节 部
四 科 皮
其
署名
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云南省申请儿园教师资格人员体检表
血
压 医师建议
心脏及血管管
内
呼 吸 系统
腹 部 器官 科
（ B 超 ）神经及精神
肝 脾 其 他
妇科 检查
滴
虫 菌
署名
念 球
医师署名 医师署名 梅毒螺旋体
医师署名
胸部透视 化验检查
肝功
血糖
淋球菌
（附化验单）
体检结论
负责医师署名 :
体检医院
意
见 体检医院公章
年
月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性流传性疾病等病史。
自己应照实填写生病时间、治愈等状况，不然结果自负。 2．参加体检者，检查当天须空肚。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目。
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