中国中西医结合肾病杂志２０１７年７月第１８卷第７期ＣＪＩＴＷＮ，Ｊｕｌｙ ２０１７，Ｖｏ１．１８。Ｎｏ．７ ・６３３・ １３（３）：２４６—２４７． （４３）：２３４—２４３． ２．严功辉，符业．肾衰宁治疗慢性肾功能衰竭疗效观察．中国冶 ６．谢红浪，季大玺．Ｏｎ—ｌｉｎｅ ｈｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ技术和临床应用． 金工业医学杂志，２００５，２２（５）：５３１—５３２． 肾脏病与透析肾移植杂志，２００５，１４（４）：３８０． ３．Ｇｏｌｄｓｍｉｔｈ Ｄ，Ｒｉｔｚ Ｅ，Ｃｏｖｉｃ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｃａｌｃｉｉｆｅａｔｉｏｎ．ａ ｓｔｉｆ ７．刘俊，刘志强．血液净化对慢性肾功能衰竭患者全段甲状旁 腺激素的影响．第一军医大学学报，２００４，２４（２）：２３４—２３５． ８．李锋，王胜春，王新，等．大黄泻下效应的药理学新解释．中国 中药杂志，２００８，３３（４）：４８１—４８４． ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００４（６６）：１３１５． ４．Ｍｏｒａｎｎｅ Ｏ，Ｆｍｉｓｓａｒｔ Ｍ，Ｒｏｓｓｅｒｔ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｏｎｓｅｔ ｏｆ ＣＫＤ Ｒｅｌａｔｅｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００９（２０）： １６４—１７１． ９．毕增祺．慢性。肾功能衰竭：临床防治与理论基础．ｊＥ京，中国 协和医科大学出版社，２００３：２０６—２０８． （收稿：２０１６—１２—２５修回：２０１７—０３一Ｏ１） ５．Ｈｕｊａｉｒｉ ＮＭ．Ｍｚｌａｉ Ｂ．Ｇｏｌｄｓｍｉｔｈ Ｄ．Ｃａｒｄｉａｃ ｃｌｃｉａｉｆｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｗｈａｔ ｗｅ ｄｏ ａｎｄ ｄｏｎ １ ｋｎｏｗ．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ．２００４ 中医药治疗特发性膜性肾病显效ｌ例及文献复习 王 琦① 曲晓璐① 上海市浦东新区名中医、中西医结合肾病专家曲晓璐主任 ２０１３年１月患者当时出现发热、咳嗽，出现双下肢水肿加 医师，曾师从多名全国及沪上名老中医，在辨治膜性肾病方面 重，小便量少，伴食欲差，乏力，血压控制不佳等情况第３次入 积累了一定经验。特发性膜性肾病是临床较为常见的肾脏疾 住上述医院治疗，查血肌酐１９７ ｌａ，ｍｏＬ／Ｌ，尿素氮ｌ５．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，胆 病，部分病例对激素、免疫抑制剂不敏感，西医治疗较为棘手， 固醇８．６３ ｍｍｏｌ／Ｌ，三酯甘油２．８５ ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白１．７９ 曲师以中药方剂辨证治疗，疗效独特，笔者作为名中医继承人 ｍｍｏｌ／Ｌ，低密度脂蛋白４．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，２４ ｈ尿蛋白定量５．２７ ｇ，血 有幸侍诊于侧，受益匪浅，兹撷取曲师辨治特发性膜性肾病典 常规示血红蛋白８４ Ｌ；予低盐低脂低蛋白饮食，ＡＣＥＩ联合 型病例１例，作病例报告，以飨同道。 病 例 ＡＲＢ降压、他汀类药物降脂，托拉塞米利尿消肿、人血白蛋白营 养支持，促红细胞生成素纠正贫血等治疗。积极对症治疗后多 次复查各项生化指标无好转，全身水肿加重，伴胸腹水，气促难 以平卧，每日尿量约５００ ｍｌ，ＭＤＲＤ公式估算ＧＦＲ为２Ｏ ｍｌ・ 瞿某，女，８１岁，退休，２０１３年３月１５日初诊。 患者２０１２年３月１２日体检发现尿常规红细胞（＋＋＋ ｍｉｎ～・１．７３ ｍ 左右，诊断为“肾病综合征ＭＮ ｌＩ期，ＣＫＤ４ ２０１３年３月１５ １３患者因不愿行血透治疗来我院曲师处就 ＋），尿蛋白（＋＋），潜血（＋＋），无明显不适主诉及症状，体 期”，该医院建议行血液透析超滤治疗。 格检查无明显异常，既往仅高血压病史，服用“氨氯地平”，血压 控制尚可；３月２Ｏ日复查尿常规示红细胞３０～３５／ＨＰ，尿蛋白 诊，主诉：反复下肢水肿５月余，泡沫尿、神疲乏力、间有尿量减 （＋＋），潜血（＋＋），血常规、肾功能正常；曾予抗生素等治 少，伴纳差欲吐，寐欠安，大便艰。舌红苔白腻，脉细沉。患者 疗，后多次复查尿常规红细胞在（＋）～（＋＋＋），尿蛋自在 病属水肿，曲师辨为脾肾两虚，湿热内蕴。治宜健脾补肾，清热 （＋）一（＋＋＋＋），未见好转。患者５月８ １３于本市某三级 利湿。处方：黄芪３０ ｇ、白术１５ ｇ、茯苓１５ ｇ、山药２０ ｇ、玉米须 医院住院治疗，血肌酐９５ ｂＬｍｏｌ／Ｌ，尿素氮１４．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，胆固醇 ３０ ｇ、六月雪１５ ｇ、苍术１５ ｇ、猪苓１２ ｇ、白茯苓１２ ｇ、半枝莲 ４．３９ ｍｍｏｌ／Ｌ，三酰甘油１．０５ ｍｍｏｌ／Ｌ，２４ ｈ尿蛋白定量： １２ ｇ、蛇舌草３０ ｇ、僵蚕１５ ｇ、当归１５ ｇ、木芙蓉叶３０ ｇ、白术 ５ ｇ、薏苡仁３０ ｇ、蝉衣１０ ｇ、薏苡根１５ ｇ、莲子１５ ｇ×７剂。水 ３．１２ ｇ，住院期间排除继发性膜性肾病，检查结果示：ＨＢＶ １分２次Ｅｌ服，同时配合西医对症治疗（具体治疗同前）。 （一），骨髓瘤等肿瘤标志物正常。行肾穿刺活检提示：膜性肾 煎１剂，病Ⅱ期。诊断为“特发性膜性肾病”，予低盐低蛋白饮食，ＡＣＥＩ 降压等治疗。其后５月一１１月随访尿常规红细胞在（＋）～ （＋＋＋＋）间，尿蛋白在（＋＋）～（＋＋＋）间。 二诊：１周后复诊，双下肢浮肿较前略好转，神疲乏力好 转，腰酸症状同前，恶心呕吐症状仍有，大便得行，尿量增加，舌 红苔白腻，脉细沉。予守方再进１４剂，配合复方ｏ【酮酸补充必 ２０１２年１１月１３日起患者因双下肢轻度水肿，第二次入该 需氨基酸，余治疗不变。 三级医院治疗，查血肌酐１０１￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮８．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，胆固 三诊：小便量增多明显，双下肢浮肿较前明显好转，自诉精 腰酸乏力症状明显改善。舌红苔稍腻，脉细。根据舌 醇５．９７ ｍｍｏｌ／Ｌ，低密度脂蛋白３．５９ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿常规红细胞 神好转，去玉米须，加知母、黄柏各１０ ｇ，再进７剂。嘱避风寒，调饮 （＋＋＋＋），尿蛋白（＋＋＋）；治疗上予以低盐低脂饮食， 脉，避免感冒。随诊，患者依从性较好，于我院长期服用中药 ＡＣＥＩ降压、他汀类药物降脂，托拉塞米利尿消肿等，水肿症状 食，好转后患者出院。 至今。 ①△本课题为上海市浦东名中医继承人项目（Ｎｏ．ＰＤＺＹＸＫ一５—２０１４０３１）；曲晓璐名中医及名中医工作室项目（Ｎｏ．ＰＤＺＹＸＫ一３—２０１４００６） 上海市浦东新区浦南医院 （上海２００１２５） 通讯作者 ・６３４・ 中国中西医结合肾病杂志２０１７年７月第１８卷第７期ＣＪＩＴＷＮ，Ｊｕｌｙ ２０１７，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．７ ２０１４年９月复查血肌酐７９ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，尿素氮１０．３３ ｍｍｏｌ／Ｌ， 尿常规红细胞４—７／ＨＰ，尿蛋白（＋）；血红蛋白１２３ ｇ／Ｌ。 本例患者，主诉反复下肢水肿，病属水肿；泡沫尿、神疲乏 力、小便量少、伴纳差欲吐，当证属脾肾气虚，湿热内蕴。肾主 水，。 虚则水液气化不利，脾主运化，脾虚则水湿运化不能，故 ２０１５年６月复查血肌酐６７．７８ ｔｕｎｏｌ／Ｌ，尿素氮７．６９ ｍｍｏｌ／Ｌ， 胆固醇３．８６ ｍｍｏｌ／Ｌ，三酰甘油２．００ ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白 症见反复水肿，迁延不愈；肾为先天之本，脾为后天气血生化之 １．８６ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿常规红细胞１—３／ＨＰ，尿蛋白（一）；血红蛋白 源，脾肾两虚，水湿内蕴，故见神疲乏力，纳差欲吐，大便艰；舌 １１８ ｇ／Ｌ。 红苔白腻，脉细沉，为脾肾气虚、湿热内蕴之象。《读医随笔虚 实补泻论》曰：“天工谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利， ２０１６年３月复查尿常规，红细胞３～５／ＨＰ，尿蛋白（一）， 必有瘀凝，故致病气缠绵，疏其血络而病气可尽也”。 症情基本稳定，水肿不显，泡沫尿及乏力明显改善，寐纳可，二 血络之中，便调。疗程中未予激素及免疫抑制剂治疗，未行肾脏替代 故治本病宜健脾补。肾、清热利湿为主，兼以活血化瘀。曲师以 治疗 讨 论 膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，是以肾小球基底膜 上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组 疾病…。膜性肾病可为特发性，亦可继发于多种疾病，常见于 感染（乙、丙型肝炎病毒），系统性疾病（如红斑狼疮）、药物治 疗（如金、青霉胺等）以及恶性肿瘤 。该患者通过详细询问 病史、体格检查及数次住院的实验室检查资料，排除了继发性 膜性肾病可能，故考虑为特发性膜性肾病。该病是成人原发性 肾病综合征中常见的病理类型之一，属难治性肾病综合征 。 目前膜性肾病发病机制尚不明确，现代医学仍缺乏较为有 效的治疗方案，临床上可以有约１／３患者发展为终末期肾 病 ，本例患者无明显诱因下即出现了一定程度的肾功能损 伤。此外，病程中出现中度贫血，可能与其年老、发病后纳食 差、加之肾功能损伤、低蛋白血症及营养不良等综合因素有关， 给予纠正低蛋白血症、补充促红细胞生成素及中药健脾补气等 治疗后，贫血逐步得以纠正。 经文献复习，一些临床研究显示：免疫球蛋白、ＡＣＥＩ类药 物、单用糖皮质激素、糖皮质激素加用环孢素、烷化剂等疗效均 欠理想 。现代医家通过大量的临床观察与研究，在国内肾病 学界目前基本达成了一个共识，即“中西医结合是治疗膜性肾 病一种较为满意的治疗方法” Ｊ。 中医无膜性肾病一词，可归属于中医的“水肿”、“尿浊”、 “虚劳”“癃闭”等病症。《金匮要略》以表里上下为纲，将水肿 分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，汉代张景岳在此基 础上，又根据五脏发病机制及证候将其分为心水、肝水、脾水、 肺水、肾水 。 中医治疗方面，陈以平 将膜性肾病分为早、中、后期，根 据不同阶段的特点进行辨证论治：早期证属脾虚湿热，症见下 肢浮肺，口干口苦明燥，纳差，乏力，大便于，舌质红苔薄黄，脉 濡或濡数，治宜清热利湿、益气活血；中后期证属脾肾阳虚，湿 热已去，表现可见下肢浮脾，腰酸乏力，畏寒肢冷，面色少华，纳 呆腹胀，小便清长，大便溏，舌淡苔白腻或边有齿痕，脉沉细无 力，治宜健脾补肾、益气活血。根据多年诊治经验，逐步形成对 本病的系统认识，提出了“湿热胶着成疲”的微观辨证理论，并 确立了以“益气活血化湿法”为主的治疗大法。 曲师在学习陈师学术思想基础上，多年潜心实践膜性肾病 的中西医结合治疗，并不断总结自身经验，根据患者症状及证 型，多加予健脾益肾，清利湿热，兼以活血等治疗方法。 自己的浦东新区名方“肾芪１号”为底，重用黄芪益气补’肾为 君，苍术、白术、山药健脾燥湿，猪苓、茯苓、玉米须、薏苡仁、薏 苡根利湿消肿为臣；半枝莲、蛇舌草清热解毒，木芙蓉叶、知母、 黄柏清利下焦湿热，六月雪、桃仁、红花、鬼箭羽活血化瘀，同为 佐；蝉衣、僵蚕引药直通肾络，为使药。全方共奏补。肾健脾、清 热祛湿、活血化瘀之功。 曲师善用活血化瘀药物，因《素问痹论》谓“久病人深，营 卫之行涩，经络时疏，故不通”，叶天士将其概括为“久病入 络”。《读医随笔虚实补泻论》曰：“天工谓久病必治络，其所谓 病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵，疏其 血络而病气可尽也。”肾所藏精气，必须随血气不断流通，方能 充养五脏六腑，故临床常用六月雪、桃仁、红花、鬼箭羽活血化 瘀。有报道指出 Ｊ，蝉蜕具有免疫抑制及抗过敏作用，尿蛋白 增高者加入蝉蜕，并辅以宣肺利水药，可增强祛蛋白力，并能在 一定程度上缩短疗程。另特发性膜性肾病病程较长，演变缓 慢，疗程应相应延长，只有辨证准确，守方治疗，并持之以恒，方 能获取良效。 参考文献 １．谌贻璞．肾内科学．北京：人民卫生出版社，２００８．５． ２．林珊．肾病综合征的诊断思路及特发性和继发性膜性肾病的 鉴别诊断．中国中西医结合学会．肾脏疾病专业委员会学术 年会论文集，２０１２．１３０—１３１． ３．陈以平，邓跃毅．特发性膜性。肾病．中国中西医结合肾病杂 志，２００７，８（８）：４３５—４３７． ４．Ｃａｔｔｒａｎ ＤＣ．Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００１，５９（５）：１９８３—１９９４． ５．Ｂｏｍｂａｃｋ 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