安全表格

工程名称： 编号： 致： （监理） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审核批准，请予以审查。 附：安全施工方案、安全技术措施 承包单位（掌） 项目经理 日 期 安全监理工程师审核意见： 安全监理人员 日 期 总监理工程师审核意见： 总监理工程师 日 期

施工机械、安全设施报验表

工程名称： 编号： 致： （监理） 我方 年 月 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证明以及检验结果报上，请予以审核。 附：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量 2、拟使用单位 3、质量证明 4、自检结果 5、检测验收准用资料 承包单位（掌） 项目经理 日 期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 日 期

安全监理通知单

工程名称： 编号：安监 年 月 日 致： （施工） 事由： 内容： 要求：1、施工单位于 月 日前将上述问题和隐患整改完毕。 2、由项目经理签章回复整改工作情况。 3、经安全监理人员复查合格后方能继续施工。 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期

安全监理通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理） 我方接到编号为 的安全监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以审核。 详细内容： 承包单位（掌） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期

安全监理工作联系单

工程名称： 编号：安监 年 月 日 致： 事由： 内容： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期

检查施工现场安全管理记录表

工程名称 施工承包单位 项目经理 安全负责人 序号 检查项目 1 2 承包单位资质 承包单位的安全生产许可证 开工日期 施工许可证 证件及编号 证件及编号 检查内容 是否超范围经营 检查结果 检查人 有无、是否超范围、过期、 转让和冒用 有无、是否认证 3 承包单位安全生产保证体系及认证 现场安全生产管理机构 4 是否建立、并覆盖全部施工项目 有无、资格、数量、是否到岗 有无、是否齐全 5 项目经理和专职安全管理人员证件 安全生产责任制和管理制度 施工安全责任书和协议 特殊作业人员资格证 施工人员安全教育培训 施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案 施工机械、安全设施验收管理 6 7 8 9 10 是否签订 有无上岗证，是否过期 是否进行、有无记录 有无、是否报审 11 验收手续是否齐全，落实到人 有无、是否切合实际 有无、是否落实 是否保险 12 13 14 安全文明施工措施费使用计划 应急救援预案和体系 危险作业人员意外伤害保险 检查结果： 总监理工程师： 日 期： 检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施 及安全交底情况汇总表

工程名称： 施工单位： 序 号 工程专用名称 方案审批手续（完整√、不完整×） 施工机械验收手续（有√、无×） 安全设施验收手续（有√、无×） 安全交底（已√、未×） 日常安全管理（有√、无×） 1 逐级进行安全技术交底 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 与发包方签订安全责任书 地下工程 模板工程 脚手架工程 起重吊装工程 塔吊装、拆方案 施工电梯装、拆方案 井架、龙门架装、拆方案 落地操作平台搭、拆方案 悬挑钢平台施工方案 装饰工程 高处作业方案 拆除、爆破工程 施工用电 其他 总监理工程师： 安全监理人员： 日 期

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