家庭姓 名 性 别 年 龄 成员身体状况 是否到过疫区 是否接触过高危人员 居家14天身体健康状况/体温 月 日 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 症体症体症体症体症体症体症体症体症体症体症体症体症体症体状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 状 温 说明：1.每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任；2.症状如：头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无。
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