维普资讯 http://www.cqvip.com 河南外科学杂志２ＯＯ７年７月第ｌ３卷筮 ＪＱ 旦 ＩＡ Ｑ 垦墨 』出： Ｑ ： ： ・ ｌ３９・ ０１）。药费、检查费、治疗费等费用均高于一般患者，老年患者 高医护质量，合理检查合理用药，控制院内感染，预防合并症的 手术费平均为６００元，低于一般患者，其主要疾病为老年性白 发生。从而达到缩短老年住院患者天数，降低人均住院费用的 内障，恶性肿瘤、胆囊结石、痔、疝气，值得指出的是老年患者， 目的，使医院工作进入良性循环。 恶性肿瘤施行手术者中中晚期肿瘤者居多，其结果导致老年患 ３．２科学配置医疗资源，合理设定考核指标。老年住院 者恶性肿瘤死亡率居高。 患者人均占用医疗资源要比一般住院患者多，医院管理方面要 表３老年患者与一般患者费用比较 考虑人口变化带来的需求，合理设置科别、工作人员和床位，合 理配置医疗设施和设备，在制订医疗质量计划指标方面，应根 据各科室收治的对象和病种不同制定相应的计划指标。不搞 平均摊派，一刀裁。 ３．３各科室间的有机配合与协作。老年人所患疾病复杂 多变，要求医院各科室之间要构建为老年患者医疗服务的绿色 平台，从完善临床支持系统，加强医技科室工作管理，确保后勤 保障系统畅通等方面人手，建立科室与科室之间、各病种之间、 从老年患者住院费用构成看，药费所占比重最高（４９％）， 院内院外之间的一个有机整体。 技术性收费较低，一些疾病以药物治疗为主，原因可能是多种： ３．４普及健康教育，预防为主，搞好社区医疗保健。现代 一些老年患者体质虚弱，有些检查不易施行；采用新药治疗价 身心医学证明：恶性肿瘤和脑血管病是典型的身心疾病，所以 格较高，一些大型检查治疗费用昂贵且医疗保险个人支付比例 在考虑疾病积极治疗的同时，更应重视加强健康教育，候诊管 高于一般支付比例等。 理可与健康教育相结合，指导人们保持良好的个人行为模式和 ３讨论 生活方式，以期达到预防和减少老年疾病发生的目的。老年人 通过对老年住院患者住院的分析，针对如何改善医院服 群是一个特殊的群体，其健康问题来源于生命早期各种致病原 务，提出如下对策： 因的积累。因此体检的重要性正在日益显现出来，这也为拓宽 ３．１医院管理和服务应适应老年人群的医疗需求。随着 医疗市场，以病人为中心，治、查、保健一体化服务提供了有力 人口老龄化的不断加剧，老年患者住院人数将不断增加，这给 的契机。此外，加强社区保健工作，配合居民养老，开展出诊、 医院经营管理提出了新的要求，医院在整体管理方面首先要把 家庭病床服务等，以满足日益增长的老年保健需求，使老年人 老年患者的医疗服务作为工作的重点，突出老年疾病的特点， 安度晚年，健康长寿。 制定切实可行的医疗服务方案和措施，从老年患者的慢性病 注：符丽娟 西峡县卫生局 多，危重病人多，对疾病抵抗力差、康复时间长的特点人手，提 （收稿日期２０Ｏ７—０３—１２） 颅脑损伤病人的呼吸道管理 夏春英 河南省夏邑县公疗医院（４７６４００） 对颅脑损伤病人的呼吸道管理是否成功，直接关系到病人 者头部稍仰起，以减小鼻腔与气管的弧度便于插管。据患者鼻 的预后。因为许多原因皆可引起颅脑损伤病人的气体交换障 孔大小选择吸痰管轻轻插入鼻腔，若吸痰管前端抵住鼻咽部后 碍，如：①中枢性呼吸障碍。因脑干损伤所致呼吸中枢抑制，呼 壁不易再插入，可将吸痰管向下插至咽部。此时，将吸痰管上 吸慢或不规则，使肺通气量下降，体内缺氧和ｃ０２潴留，或因外 下移动可吸尽上呼吸道的痰液（每次吸痰时间不应超过３０ ｓ）。 伤刺激引起呼吸中枢兴奋，呼吸深而快，形成体内低碳酸血症。 ２．２如患者呼吸道内分泌物多且稠，应使用单孔较粗的吸 ②周围性因素引起的呼吸障碍，如当昏迷患者气管内分泌物增 痰管，快速通过鼻腔至咽部，采取上下并旋转吸痰管的方法抽吸 多又不能咯出，或呕吐物误吸致呼吸道不全梗阻继发感染，而影 痰液，需注意防止因负压过大而损伤黏膜（每次时间不宜超１５ 响气体交换。这些因素均可引起脑缺氧，而中枢神经又对缺氧 ｓ）。若经鼻腔不易吸出痰液时，可改为经口腔将吸痰管插至咽喉 最敏感，几分钟即可造成不可逆转的损害。因此，对颅脑损伤病 部，同时以手指推动颈部气管刺激咳嗽，以利将痰吸出。 人的呼吸道管理如何，是影响脑功能恢复的重要环节。通过几 ２．３为气管插管或气管切开的患者吸痰时，用圆头侧孔 年来的临床实践，我对颅脑损伤病人的呼吸道管理体会如下： 吸痰管且直径小于气管内套管０．２～０．３ ｃｍ为宜。吸痰前，给 １体位 患者拍背、翻身或滴入化痰液，每次吸痰时间不应超过３０ Ｓ，以 对中、重型颅脑损伤或手术后患者，如血压平稳，应将床头 免妨碍患者的呼吸。 抬高２０＊～３０￣，并使其头部侧向一方，以利于增加肺部通气量， ２．４对呼吸停止而使用电动呼吸器的病人，吸痰前需关 并可减少胃内容物反流入呼吸道。 闭电动呼吸器，然后，放开气管导管的气囊，改善气管粘膜局部 ２吸痰 的血液循环，以免发生水肿和坏死。吸痰时将吸痰管插至气管 ２．１为患者吸痰是一项技术性较强的操作。吸痰时将患 分支处并上下抽吸，动作要迅速，以免影响患者的气体交换。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ｌ４０・ ３给氧 煎壹 型堂苤查 生！旦箜１３鲞箜 酆ＮＡＮ ＪＯＵＲＮＡＬ【）Ｆ ＳＵＲＧＥＲＹ Ｊａｌｖ．２ＯＯ７，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ 经鼻腔到达肺泡时，其温度可接近体温。因此，气管黏膜纤毛 ３．１检查动脉血气分析是了解机体缺氧与否的可靠指 标，应注意以下两种情况：①血气分析提示发生呼吸性碱中毒 时，由于脑损伤后颅内压高或ｃｏ２潴留，而致呼吸中枢兴奋，呼 吸加深加快，此时给氧必将无益，可用纸罩罩住口鼻，使患者吸 的运动活跃，可防止气管内分泌物积存和细菌侵入。所以，在 给患者吸氧时，要注意室内的温度和湿度。由于气管切开患者 不经Ｅｌ鼻吸氧，则室内温度和湿度应为１８—２ｏ℃和６０％ 一 ７０％为宜。 ’ 回呼出的气体（内含较多的ｃ０２）的方法，以纠正呼吸性碱中毒。 ②血气分析提示呼吸性酸中毒时，由于呼吸中枢抑制或呼吸道 不畅而致气体交换障碍。但当Ｐｃ（））升至７６５ ｎ．ｍ Ｈｇ时，则呼吸 中枢不再受其继续升高的刺激而兴奋，此时主要靠主动脉体化 学感受器对Ｐｏ２下降的刺激来调节。因此，对颅脑损伤的给氧 原则，应在增加其通气量的同时，间断地给予低流量的氧气吸 入，而高浓度持续给氧则弊多利少。 ３．２给颅脑损伤患者吸氧时，多采用鼻导管法，给氧浓度 以４０％～５０％，氧流量２～４ Ｌ／ｒａｉｎ为宜。当患者的血气分析 Ｐｏ２＞８０ ｍｍ Ｈｇ时，即应停止给氧。对持续用＞１２ ｈ者，给氧浓 度以４０％，氧流量１～２ Ｌ／ｍｉｎ为宜，并且应每日做血气分析，每 ４使用人工呼吸器的注意事项 ４．１应用电动呼吸器（定量型）时，首先应调节好呼吸器 上的各项参数，如呼吸时问、呼吸频率、输入压力、潮气量、氧气 浓度等。 ４．２应严密观察患者的胸廓是否为有节奏的起伏，有无 漏气现象，并随时观察患者是否恢复自主呼吸。 ４．３注意呼吸器的运转情况，发现故障应及时排除，如持 续使用呼吸器＞２４ ｈ，则应更换另一台交替使用，以防使用时间 过长而致损坏。 ４．４使用呼吸器时，应严密观察患者的血压变化，有时血 压可有轻度下降，如下降明显，除病情发生变化外，应考虑需加 大通气量。 ４小时更换１次鼻导管，以保持气气输入通畅。 如患者表现为呼吸量不足，出现缺氧症状或Ｐｏ２＜６０ ｍｍ Ｈｇ时，可给予气管插管、面罩加压给氧或于呼气末正压给 氧，以不间断患者的自主呼吸为宜。正压呼吸可提高通气量， 近年来，由于我们认真加强了对颅脑损伤病人的呼吸道管 理，使许多呼吸衰竭病人的呼吸得以改善，从而提高了颅脑损 伤的治愈率。 我们体会到，在脑外科尤其对急性颅脑损伤患者的抢救 但应正确使用，既要保证有效的通气量和气体交换，又要使患 者心脏的负担减轻至最小限度。 ３．３人们在进行呼吸时，吸人空气的湿度约５０％，当空气 中，呼吸道管理工作极为重要。如何更科学地作好呼吸道管 理，还有待于作进一步的探讨。 （收稿１３期２ＯＯ６—１２一ｌ０） 颅脑外伤颅内出血３８例临床观察与护理 武桂敏姚爱红 河南省临颍县人民医院（４６２６００） 颅脑外伤颅内出血为外科急症，患者病情在短时间内可发 生急剧变化，因此对患者实施认真、细致、全面的护理观察显得 但对出血部位有意义，而且能及时发现脑疝，对患者的抢救有 至关重要的作用。硬膜外血肿除意识障碍外，早期患侧瞳孔先 缩小，但时间短，不易觉察，之后散大，对光反射减弱或消失，另 十分重要。我院２ＯＯ６年７月至１２月共收治颅脑外伤颅内出血 患者３８例，通过对他们实施认真、细致、全面的护理和观察，不 外须注意眶内动眼神经的损伤，常有患眼的瞳孔散大，直、间接 光反射减弱或消失，如脑干损伤则双瞳孑Ｌ可忽大忽小…１。 ２．３生命体征观察：如出现呼吸紊乱是中枢性衰竭的征 仅及时发现了患者的病情变化，为其争取了更多的救治机会， 而且还预防了多种并发症的发生。现报告如下。 １临床资料 兆，如血压上升、脉搏呼吸变慢，应警惕颅内压增高或脑癍早 期；如血压下降、脉搏增快、呼吸减慢且不规则，则提示脑干功 能衰竭；如颅内出血后短时间内出现持续高热且无寒战、皮肤 干燥、无汗、躯干温度高于肢体温度，体温一般在３９—４０ ｃｃ，甚 ３８例经确诊均为颅脑外伤颅内出血患者，其中男３２例，女 ６例，年龄３～７４岁。血肿量５Ｏ ｍｌ以下２９例，５Ｏ ｍｌ以上９例， 最大血肿量１２０ ｍｌ。硬膜外血肿１５例，硬膜下血肿１０例，脑挫 裂伤伴脑内血肿１３例。来院时神志清醒２２例，嗜睡状态６例， 浅昏迷状态４例，深昏迷６例。 ２临床观察 ２．１意识观察：意识变化是颅内损伤患者最常见的变化 之一，正确识别意识障碍的程度，对患者的治疗预后都有较大 至达到４２℃，多为脑水肿或血肿压迫丘脑下部体温调节中枢， 常规的物理降温与药物降温效果也欠佳【２ｊ。如伤后数日出现 高热多为感染所致。 ３临床护理 ３．１基础护理：由于颅内出血患者长期使用抗生素，而且 卧床时间长，常留置尿管，故易引起呼吸系统、泌尿系统及皮肤 的感染。因此在护理的过程中，对于颅内出血早期患者，为避 免出血加重，我们采用小棉垫轮换垫起受压部位或做小幅翻 的参考价值。临床上常见三种情况：①原发脑损伤轻，伤后无 原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍（清醒一昏迷）；②原 发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又 陷入昏迷（昏迷一中间清醒或好转一昏迷）；③原发脑损伤较 重，伤后昏迷较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷 ｌ Ｊ。 身。慢性硬膜下血肿或积液，形成完整的包膜和液化，多采用 颅骨钻孑Ｌ血肿冲洗引流术。术后病人取平卧位或头底脚高患 侧卧位，以便充分引流。引流瓶（袋）应低于创腔３ｏ ｅｌｍ，保持引 ２．２瞳孑Ｌ观察：瞳孑Ｌ是反映颅脑外伤病情变化的窗户，不
