入 院 护 理 评 估 单
姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号
入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断：
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □其他 病员来自：□门诊 □急诊 □转科
生命体征：体温 ℃ 血压 mmHg
脉搏/心率 次/分 节律：□正常 □异常：描述
呼吸 次/分 频率：□正常 □异常：描述
瞳孔：□正常 □异常：描述
意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □昏睡
皮肤粘膜：颜 色：□正常 □异常： □苍白 □潮红 □黄疽 □其它
完整性：□完整 □破损：部位及大小
压疮风险： □无 □有 Braden Scale评分 分
排泄情况：小便：□正常 □失禁 □尿潴留 □保留尿管 □人工瘘管 □其它
大便：□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □便血 □肠造瘘 □其它
ADL评分：□正常 □依赖 评分 依赖程度：□轻度 □中度 □重度
跌倒/坠床危险：□无 □有 评估 分
进 食：□正常 □异常： □食欲减退 □食欲亢进 □吞咽困难 □其它
营养状况：□正常 □消瘦 □肥胖 睡眠：□正常 □失眠 □不能表达
烟酒嗜好：□吸烟 □不吸 □已戒
□饮酒 □不饮 □已戒
过 敏 史：□无 □有：药物 食物 其它
心里状态：□情绪稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 其它
对疾病认识：□了解 □部分了解 □不了解
社会情况：职业 □在职 □离退 文化程度：
家庭成员：□父 □母 □夫 □妻 □子 □女
费用支付方式：□省医保 □市医保 □新农合 □其它 资料来源：□本人 □家属 □其他人
评估者： 记录时间：
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