营养支持策略

２咖年６月第３卷　・１７・　标准或正压通气下出现上腹部膨隆，要怀疑导管插入一侧　支气管，应慢慢退出直至两侧呼吸音、胸廓运动对称。应尽　早摄胸部ｘ线片明确导管的位置。　倘若插管位置适宜，但肺膨胀不足，或氧饱和度、呼吸　末ＣＯ：监测及动脉血气分析表明通气氧合不足，则要考虑：　①气管导管过细致气漏较严重。需要换大的导管。有条件　可选用带套囊的导管，并充气至气漏消失（压力在２０～３０　是否存在漏气；④潮气量供给不足，通过观察胸廓运动和　听诊呼吸音强弱即可判断，可增加通气量；⑤肺萎陷的其　他原因：气胸或导管阻塞等。　插管完成后，要用黏合剂（如安息香酊）和胶带将导管　固定于患儿面部。固定前后宜再次听诊确保位置的正确。　导管在口旁的刻度标记应记录在病案上，方便观察，防止脱　出。保持患儿头处于中间位。对清醒患儿可考虑使用牙垫　防止咬瘪导管。　ｃｍＨ：Ｏ）；②通气时球囊面罩装置上的限压阀没关闭，气体　逸出造成通气不足，多见于肺顺应性低（如溺水和肺水肿）　或气道阻力高（如细支气管炎和哮喘）时，可增加充气提高　套囊压力以产生有效通气；③球囊各连接部位都可能有漏　气，取下球囊装置，闭合球囊上导管链接口，按压球囊检查　文章编号：１６７３－５５０１（２００８）增刊－００１７－０２　营养支持策略　黄瑛　复旦大学附属儿科医院　患有严重疾病的患儿，由于不能自主进食，疾病和治疗　干预等因素，往往存在分解代谢亢进、糖原分解、脂肪动员　和负氮平衡等情况。为了满足机体的需要，人体不得不消　耗体内的能量储备，如果这个过程过长或过于激烈，则可能　损伤器官功能。因此适度的营养支持将有利于疾病的恢　复，为原发病的治疗赢得时间，提高抢救成功率。　危重患儿的营养支持主要有肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）、全胃肠外营养（ｔｏｔａｌ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，　ＴＰＮ）和部分胃肠外营养（ｐａｒｔｉｃａｌ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，　ＰＰＮ）。在过去的３０年中，对于那些胃肠功能衰竭或肠道　功能不成熟的患儿，可经胃肠外，即静脉途径为患儿提供所　需的营养物质，如碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和矿物　质等。ＴＰＮ作为危重症的重要治疗手段之一，为患儿提供　了足够的营养素，维持了机体的基本生理功能和一定的生　长发育需求。但近来越来越多的资料表明，只要患儿的胃　肠功能尚存，就应该尽可能通过胃肠途径给予营养支持，不　足部分可由静脉途径给予营养补足，即ＰＰＮ。ＥＮ对维持肠　道吸收功能、屏障功能和免疫功能都具有非常重要的意义。　１　ＥＮ　危重症患儿抢救治疗过程中，临床医生在处理原发病　的同时，需注意：①鼓励肠内微量喂养，防止肠道黏膜萎缩，　促进胃肠功能恢复。早期ＥＮ可通过改变调节胃肠动力的　神经或神经内分泌系统，促进胃肠动力恢复，通过释放的胃　（收稿日期：２００８－０６－２０）　（本文编辑：张崇凡，陈贞华，丁俊杰）　・讲座・　肠激素或减少影响胃肠转运的细菌增殖而改善胃肠动力；　②鼓励肠道适应，积极治疗肠道基础疾病；③如果已经进行　静脉营养，应注意减少ＴＰＮ相关的肝病危险性，如胆汁淤　积性黄疸等。　为保证肠内喂养成功，应该成立包括有经验的营养师、　胃肠科医生在内的营养支持小组。一般的操作原则是：①　循序渐进加强ＥＮ；②定期评价喂养耐受性。应该由儿科胃　肠病专家组评估和治疗胃肠功能衰竭，所有ＴＰＮ的患儿都　必须接受微量肠道内喂养，以维持肠肝循环和肠道完整性。　对于那些肠道功能严重衰竭的患儿，需要根据耐受性缓慢　增加喂养量。一次只改变一个治疗方案，比如增加ＥＮ的　量时，浓度应该保持不变；保留中心静脉直到患儿能够耐受　ＴＰＮ。患儿的病情一旦稳定，就应该尝试减少肠外营养的　量，如呕吐、腹泻减少并达到适度营养状态时。　１．１　ＥＮ量和浓度患儿一旦能耐受低速率的少量喂养，　应该增加喂养的量。应喂以正常浓度的食物，不必稀释，否　则患儿即使摄入正常量的食物，也会导致营养素不足。　１．２　ＥＮ速度ＥＮ的目的是通过减少静脉营养、增加同等　量的肠内喂养而维持良好的营养摄入。最好的方法是静脉　营养减少的速度略快于ＥＮ增加的速度。对肠道功能严重　衰竭的患儿，肠道内喂养可以从零开始并缓慢加量。每隔　几天，静脉营养以５　ｍＬ・ｋｇ～・ｄ　的速度减少。如果既　定的静脉营养停用方案失败，应该试着重新开始。　１．３　ＥＮ方式有的患儿可以直接过渡到推注式喂养，有　维普资讯 http://www.cqvip.com

󰀀18󰀀ChinJEvidBasedPediatrJune2008，Vol3，Supplement的则需要持续胃管喂养制和调节肠道的容受性要长期持续喂养。。持续喂养的主要优点是更容易控不耐受推注式喂养的患儿可能需、萄糖在生后尽早输注从，6󰀀mg󰀀kg󰀀󰀀min“开始如果能，。耐受每天增加，2～3mgkmin，直至10，～12mg‘肠内液体食物可以通过IZl腔胃造瘘管。kg󰀀min。。如果存在无法解释的c0：潴留应酌减葡萄。或胃管推注式喂养或吸吮式喂养，白天清醒时可以每隔。2b推注糖的输注量2．不要为了增加能量的摄入而使用胰岛素，1次晚上则给予持续喂养，如果推注式喂养频度口4氨基酸氨基酸不仅是合成蛋白质的原料而且也是，、太高可能更适合持续性喂养应尽可能经，喂养。小婴儿合成某些重要生化物质的前体如嘌呤肌酐和肾上腺素等。经El喂养时不必唤醒以避免其疲劳，，。如果不能耐受经胃早产儿蛋白质摄入的高限是根据宫内最后mmo3个月的氮喂养(呕吐／大量食物吸入)应在有经验的胃肠病学或营增长速率(24，l󰀀kg󰀀d。)计算。根据目前的氨基酸，养支持组成员的帮助下进行经空肠喂养，。配方氮的积存率可达输入量的70％，因此肠外供给󰀀3214．EN成分肠内喂养液必须在无菌环境下仔细配置。，mmol󰀀kg󰀀d。(相当于氨基酸3．3g。kg󰀀d。。)即可而且室温下储存不宜超过8h当完整饮食不能耐受时可、达到与宫内相似的蛋白质增长速率1个月婴儿的蛋白质185g．使用成分饮食。成分饮食的好处在于蛋白质碳水化合物需要量约为d24g．．󰀀kg󰀀󰀀d，6个月后为，󰀀kg󰀀和脂肪(中链三酰甘油和长链三酰甘油)能够根据患儿的，1．～2岁为󰀀12gkg󰀀d以后逐渐降至成人的水耐受程度逐个引人要加入饮食中。。电解质维生素和矿物质都应根据需、平(075gkg，󰀀d。)。确定疾病状态下蛋白质的需要一在超短肠综合征的患儿中成分饮食可能，量比较困难因为每种疾病的严重程度不要量的影响也不同，样对蛋白质需，提高肠内能量摄人提高喂养耐受性，。。现今使用的氨基酸产品是结晶氨基、、酸增加了半必需氨基酸牛磺酸精氨酸酪氨酸和半胱氨22．TPN1。酸减去了有潜在毒性的苯丙氨酸和甘氨酸其氨基酸谱类，，液体量根据不同的疾病状态调节患儿的液体需要、，似于同龄的母乳喂养儿有较好的氮储存体重增长和明显，、量如果患儿有发热呼吸增快正在接受光疗或胃肠引流。低的胆汁淤积。有研究表明静脉营养液中加入谷氨酰胺，。等应该适当增加液体的总量，，而充血性先天性心脏病肾、，可改善危重患儿的预后但新生儿和婴儿的多中心研究并功能衰竭和脑水肿患儿或者患儿的不显性失水不明显时应适当减少静脉液体总量2．未得到2．一致的结果。。5脂肪危重新生儿早期应用脂肪乳剂是为了避免必，2能量与。EN相比，TPN时患儿从粪便中丢失和消，需脂肪酸的缺乏0．5～10g．󰀀kg󰀀d“的脂肪乳剂即可耗的热能较少在高分解代谢期部分营养支持是合适的，，，预防必需脂肪酸的缺乏，。但是危重新生儿的脂肪代谢能力、在疾病恢复期或合成期可能出现组织重建这时应该增加能量的摄入。不成熟许多伴随疾病如感染外科手术和营养不良等均，不同年龄患儿大致的能量需求见表1。可抑制脂肪的清除能力。由于危重新生儿的脂酶活性低和，理论上脂肪摄入的潜在毒性因此脂肪乳剂的最大摄入能表1不同年龄患儿的能量需求力有限一，般为3～4g一󰀀kg󰀀d。根据患儿对葡萄糖和30％～脂肪的耐受程度50％。，般脂肪供能占非蛋白热量的在不成熟的早产儿中使用脂肪乳剂需仔细监测血浆小板血三酰甘油水平应，、三酰甘油水平和血L<1500mg󰀀。脂肪的潜在毒性包括脂肪不耐受游离脂肪酸增高、、与胆红素竞争性结合白蛋白肺功能损害以及增加慢性肺病的发生等入(注：1。但是如果脂肪乳剂在，20～24h均匀缓慢滴<0．2g󰀀kg󰀀h。)应该是安全的。早产儿和其他的。kcal=4．1840kJ危重新生儿推荐使用(一20％100的中／长链三酰甘油—明显黄疸般认为总胆红素>120mg󰀀L。。)有出血倾向或、2．3。碳水化合物葡萄糖是目前TPNm中惟g>󰀀一使用的糖凝血障碍及严重感染时慎用脂肪乳剂类早产儿对葡萄糖的氧化速度约为8，kgm’󰀀mln。由于葡萄糖的呼吸商较大如果输注速度12g。󰀀kg󰀀(收稿日期：，20080620——)arin，患肺部疾病新生儿排出CO：的负担将增加建议葡(本文编辑：张崇凡陈贞华丁俊杰)，