中国中医急症２０１１年１０月第２０卷第１０期 ＪＥＴＣＭ．Ｏｃｔ．２０１１，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１０ 凹陷，一般呈“ｖ”或“Ｕ”形，相当于人体骶管裂孔的位置，即为腰 ・１７０１・ 约肌松弛的效果…。成功实施腰俞穴麻醉的关键除了在于腰俞 俞穴。确定腰俞穴后，常规消毒骶尾部皮肤，先持５ｍＬ注射器 穴的正确定位外，另一点就是局部麻醉药物的选择。对于腰俞 （内有１．５％Ｎ多卡因５ｍＬ），于腰俞穴处注一皮丘，并持续垂直 深刺，当穿过骶尾韧带时有一阻力消失的落空感时，停止进针， 固定好针头，回抽无血及脑脊液，即可缓慢注入１．５％利多卡因 ５ｍＬ，推药无阻力，观察患者无不良反应，而且肛周局部有酸胀 感后．一次性注入０．３７５％罗哌卡因２０ｍＬ。然后嘱患者取坐立位 穴的定位临床上多以骶管裂孔为定位标志．一般均可穿刺成 功。而在局部麻醉药物的选择上，笔者将罗哌卡因应用于临 床．本组４０例患者采用０．３７５％罗哌卡因实施腰俞穴麻醉，结 果显示所有患者无药物不良反应及术后并发症发生，３７例患 者取得了较好的麻醉效果，由于０．３７５％罗哌卡因对运动神经 保持５－１０ｒａｉｎ．麻醉起效后改截石位进行手术。 ２结 果 阻滞轻，术后所有患者能行走、不受活动限制；因罗哌卡因作 用时间长，所以术后患者可达到较长时间的镇痛。本组中有３ 例患者腰俞穴麻醉后出现了阻滞不全，麻醉效果欠佳，究其原 因．这可能与骶管形态结构变异和骶管内软组织分布有关。据 文献报道．约有２０％正常人的骶管呈解剖学异常，骶裂孑Ｌ畸形 ４０例患者中．有３７例患者肛门括约肌松弛良好，暴露充 分，术中无痛，麻醉效果满意，完善率９２．５０％；３例（７．５０％）患者 麻醉效果欠佳，肛门括约肌松弛不满意，术中有痛感，加局部浸 润麻醉完成手术。手术历时３０～９０ｒａｉｎ，所有患者术中ＥＣＧ、ＨＲ、 或闭锁者占１０％ ］，这些变异都会在ｌ临床上给腰俞穴麻醉的成 Ｂｐ、ＳｐＯ 等各项生命指征平稳，未有局麻药毒性反应、恶心、呕 吐等现象发生。术后所有患者能行走、不受活动限制，术后镇痛 时间可达４～５ｈ。 ３讨论 功实施造成障碍。所以对于这样的患者，不应选用腰俞穴麻 醉，而选择其他的麻醉方法为妥。０．３７５％罗哌卡因应用于腰俞 穴麻醉，对呼吸循环系统影响小，药物毒性反应少，尤其对运 动神经阻滞轻，不仅术后恢复快，还能达到良好的术后镇痛作 用。麻醉效果确切，安全可靠。 参 考 文 献 腰俞穴麻醉（即骶管阻滞麻醉）属中医穴位麻醉之一。腰俞 穴是中医奇经八脉中督脉的腧穴，位于骶裂孔中，该处分布着 骶脊尾神经的分支，在此穴内注射局部麻醉药物，其机理除局 ［１］曹吉勋．中国痔瘘学［Ｍ］．成都：四川科技出版社．１９８５：１０１． ［２］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，１９９６： ６４４． 麻药阻滞神经外，因针刺和穴位注射可以兴奋多种感受器，产 生针感信号，通过不同途径刺激脊髓和脑产生诱发电位，从而 阻断肛门周围神经的传导，使局部丧失感觉，达到无疼痛和括 （收稿日期２０１１—０４一ｌ１） 玻血方治疗重度玻璃体出血４３例 张玉平 韦 东 王志强・ 栗兰苹 吴婉容 １中国中医科学院西苑医院（北京１０００９１） ２香港中文大学中医教研中心（香港９９９０７７） 中图分类号：Ｒ７７６．４文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１１）１０—１７０１—０２ 【摘要】 目的探讨非手术治疗重度玻璃体出血的有效方法。方法对视力低于０．１的４３例４５眼重度玻璃体 出血患者ＶＩ服玻血方２个月，并随玻血吸收及时行眼底血管荧光造影和视网膜光凝。结果１７眼（３７．７８％）玻 血吸收，已完成视网膜光凝，免于手术。结论玻血方治疗重度玻璃体出血有效，适用于有手术禁忌和惧怕手 术的患者。 【关键词】重度玻璃体出血中药激光 门诊重度玻璃体出血的患者４３例４５眼。玻璃体出血程度分级 分为４级＿３＿，Ｉ级：极少量出血不影响眼底观察：Ⅱ级：眼底红光 玻璃体出血是眼科急重症，致盲率高。多因患有严重的视网 膜病变，未及时行视网膜光凝，新生血管破裂出血引起。如果没 有视网膜脱离等合并症．一般不主张早期手术．保守治疗２～３月 无效可考虑玻璃体视网膜手术 。由于玻璃体内无血管，老年人 反射明显，或上方周边部可见视网膜血管：Ⅲ级：部分眼底有红 光反射，下半无红光反射；Ⅳ级：眼底无红光反射。病例选择标 准：经眼科详细检查确诊为Ⅳ级重度玻血患者４３人．无外伤史． 有脉络膜视网膜病变和血管硬化．血液吸收较慢，如果长期不被 吸收，则容易引起增殖性视网膜病变和玻璃体内机化物．不但可 导致视网膜脱离，而且机化物中的新生血管也容易反复出血，造 无血液病史，视力突然下降，眼前如黑云遮挡．病程３ｄ至１个 月，视力低于０．１，眼底无红光反射，眼压不高，眼科Ｂ超提示玻 成恶性循环，使预后进一步恶化［２］。笔者使用专方加速玻血吸 收，疗效满意，现报告如下。 １资料与方法 璃体出血、网膜在位。男性１８人，女性２５人：年龄３８～７６岁．平 均５８－２０岁；右眼２８人，左眼ｌ３人，双眼２人，共４５眼。眼底病 的类型。早期因玻璃体积血看不见眼底无法判断．根据全身病病 选择２００９年１月一２０１１年１月西苑医院眼科 史和另一只眼的表现进行初步判断，治疗一段时间后，透见部分 眼底即进行眼底血管荧光造影检查。确定眼病性质，必要时并予 １．１ 临床资料△通信作者 以激光治疗，４５眼最终确诊：增殖性糖尿病视网膜病变２１眼， ・１７０２・ 巾围中医急症２０１１年１０月第２０卷第１０期 ］ＥＴＣＭ．Ｏｃｔ．２０１１．Ｖｏ１．２０．Ｎｏ．１０ 增殖性糖尿病视网膜病变行视网膜光凝术中玻璃体出血４眼． 视网膜分支静脉阻塞ｌ２眼，渗出性黄斑变性４眼，患有增殖性 糖尿病视网膜病变无法激光而行白内障超声乳化人工晶体植入 术，术后１周玻血１眼，视网膜静脉周围炎１眼，视网膜大动脉 瘤１眼．原因不明１眼。 １．２治疗方法 口服玻血方，组成：生蒲黄１０ｇ．鸡血藤３０ｇ，泽 兰１５ｇ，地龙ｌＯｇ，郁金１０ｇ，海藻３０ｇ，大小蓟各３０ｇ，生龙骨 ３０ｇ．鸡内金１５ｇ，石菖蒲１０ｇ，生黄芪１５ｇ。水煎服，每日１剂，饭 后温服，疗程２个月．每周复查１次。激光治疗根据玻血吸收情 况，随时行眼底血管荧光造影检查，及时行视网膜光凝术，露出 一部分即光凝一部分，积血吸收好的分次激光，每周１次，直至 视网膜光凝完成，之后ｌ～３个月，复查造影，必要时补充激光，直 至视网膜新生血管消退。治疗２个月无效者建议手术治疗。全身 病用药如降血压药降血糖药等继续服用。 １．３ 疗效标准 治愈：ＦＦＡ证实，已成功实施视网膜光凝术或 不需要视网膜光凝．视力＞１０．５，玻血程度降至Ｉ级。显效：ＦＦ证 实，ＦＦＡ证实，已成功实施视网膜光凝术．视力０．２～０．４．玻血程 度降至Ｉ级。有效：未完全实施视网膜光凝术或未实施视网膜光 凝．视力０．１～０．４，玻血程度下降ｌ～２级。无效：不能实施视网膜 光凝术，视力低于Ｏ．１，玻血大致同前。 １．４统计学处理采用统计软件ＳＡＳ ９．２进行统计分析。采用 Ｅｘｃｅｌ表录入并整理数据，对于分类型的变量，应用Ｆｉｓｈｅｒ精确 概率检验方法进行比较，所有统计检验均采用双侧检验。Ｐ＜ ０．０５为差异有统计学意义。 ２结 果 ２．１ 治疗前后视力及玻璃体温浊程度比较见表１，表２。经检 验，治疗前后视力差异有统计学意义（ｐ＜０．０１），治疗后明显好 于治疗前：治疗前后玻璃体温浊程度差异有统计学意义（尸＜ ０．０１）．治疗后明显好于治疗前。２６眼治疗后玻璃体透明或大部 分透明，行眼底血管造影检查，３眼不需要激光；１７眼完成视网 膜光凝术．复查眼底血管造影新生血管消退：６眼行部分视网膜 光凝术，继续治疗，待血吸收进一步光凝。ｌ９眼未行造影和激 光。见表１、表２。 表ｌ 治疗前后视力比较（眼） ２．２不良反应 服药后出现腹胀ｌ例．恶心４例，均为糖尿病 患者．平素胃肠功能较差，每次服药前含服生姜片２０ｎｆｉｎ，１周后 症状均不明显。其余患者服药后无明显不适。 ３讨论 玻璃体出血Ｉ艋床多见，有急重难治特点，多有增殖性视网膜 病变原发病，病情进展迅速，约有半数以上患者失去有用视力。 较多血液的吸收需要６个月或长达１年以上 Ｊ。Ⅲ、Ⅳ级的玻璃 体出血，对视力影响较大，中西医治疗均有难度，对于不能手术 的患者，促进玻璃体积血的吸收，最后完成视网膜光凝术．是理 想的转归。笔者对本病进行深入研究，形成了相对固定的专方玻 血方，Ｉ临床应用１０余年疗效观察表明，对Ｉ、Ⅱ级和部分Ⅲ级的 玻璃体出血，疗效较好，本研究针对Ⅳ级玻璃体出血重症进行治 疗观察。在研究方案上，由于玻璃体出血的病例各不相同．难以 进行随机的对照试验来评价某一药物或非手术疗法效果［ ．因 而本研究未设对照组。 轻中度玻璃体出血，中医称之为“云雾移睛”，重度者视物不 见称之为“暴盲”。《证治准绳》《审视瑶函》《眼科大全》均有暴盲 证记载，其病机为脉络受损，瘀血积滞。处方中，生蒲黄人肝经， 具有既止血又散瘀的双重功效为主药。地龙、鸡血藤、郁金，归肝 脾经，解痉祛瘀、养血通络、清热疏肝解郁为辅药。泽兰、大小蓟， 归心肝经，止血祛瘀、利水消肿为佐药。泽兰又有养血和血之功． 故有“宁用泽兰一把，不用四物一车”之说，另外《血证论》有云 “血病不离乎水”．血液和玻璃体组织９０％以上是水．利水可以 使弥散血液浓缩聚集，离开视轴，提高视力。生龙骨归心肝 肾经， 有平肝潜阳、镇静安神的作用，善治崩漏等急性出血疾患［４ｊ：海 藻、鸡内金，软坚散结护胃，亦为佐药；生黄芪归脾费经扶正摄 血．白菖蒲归胃心经开窍宁神、化湿和胃，共为使药。本研究证 明，本方无明显副作用，对重症玻璃体出血可缩短病程，促进积 血吸收，使１／３的患者完成了视网膜光凝术，得到有用视力，免 于手术。对于有手术禁忌证和惧怕手术的玻血患者可以选择本 治疗。本治疗无效者仍建议手术。 ４病案举例 卢某，女性．５１岁，２００９年ｌＯ月２１日首诊，糖尿病病史１０ 年，主诉：右眼失明眼前黑云遮挡５ｄ，视力：右手动，左０．６，眼压 正常。散瞳检查：晶体基本透明，眼底：右看不清无红光反射，左 眼底４个象限均见不可数的微血管瘤、硬性及软性渗出、片状出 血，黄斑水肿，Ｂ超示右玻璃体大量积血、网膜在位。诊为增殖性 糖尿病视网膜病变，右Ⅳ期左Ⅲ期。予以玻血方治疗２个月后， 玻血大部分吸收．视力右０．８，左１．０。于２００９年１２月２４ Ｅｌ行眼 底血管荧光造影检查，双眼视网膜中周部各方向可见多处片状 无灌注区，新生血管荧光素渗漏明显，后期黄斑区荧光素渗漏明 显．确诊为双眼增殖性糖尿病视网膜病变、双眼黄斑水肿、右眼 玻璃体积血 自２００９年ｌ２月２９日开始分次进行视网膜光凝治 每周１次，右眼６次，左眼５次。之后病情稳定。２０１０年９月 右眼２次左眼Ｌ次。２０１１年５月３日行第３次眼底血管荧光造 影检查，未发现无灌注区和荧光素渗漏，视力右０．８，左１．０。 参考文献 ［１］李淑琳，姜春晓 玻璃体积血巾西医治疗概况［Ｊ］．中国实用医药， ２００８，２９（３）：１７９－１８２． ［２］刘家琦．实用眼科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９５：３４６—３４８． ［３］李凤鸣．眼科全书［Ｍ］．北京：人民卫生｝｝；版社，１９９６：２４１７—２４２２． ［４］翁为良．临床中药学［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社，１９９８：１１１９一 ｌ１４＿４． （收稿日期２０１ｌ－０４一ｌ３） 疗．２７日行第２次眼底血管荧光造影检查，发现双眼底均见激光班 稀疏区和片状无灌注区，右眼后极部荧光素渗漏明显，再补激光