升降理论在脏腑辩证论治中的应用

升降理论在脏腑辩证论治中的应用

汉滨区中医院 李兵

提 要 升降理论肇始于《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要组成部分。后经历代医家不断补充及发展，使其学术内容日臻成熟与完善，至今仍有效地指导着临床。从脏腑辩证的角度，通过分析肝、心、脾、肺、肾五脏的生理病理，例举临床常见的治则治法及代表方剂，系统论述了长降理论在指导临床脏腑相关或五脏之间相关病症辩证治疗中的重要作用。

关键词 升降沉浮 脏腑辩证 中医基础理论研究

升降理论是中医学理论体系的重要组成部分，本文试从脏腑辩证的角度探讨升降理论对于临床实践的指导作用。

1 心

心为君主之宫，主藏神明而通行血脉，内寄君火，与小肠相表里，与肾存在着阴阳水火的互洗涤剂 关系。正常情况下，心阴内守则心阳不亢，肾水上济则心火不燔，气机调畅则心血不瘀。否则，阴不敛葳而阳亢于外，肾水不足而心火上炎，气机失调而血脉瘀阻，临床表现出癫狂、不寐、怔忡、惊悸、虚烦、胸痹、口舌生疮等症，均可视为心脏升降功能失常而出现的病现反应。

清·陆以湉所辑《冷庐医话》中记载有沈炳荣治疗癫证一案：“吾邑沈呤梅州判炳荣，熟精医理。官直隶时，曾治一妇，年二十八，因丧夫而得癫疾，时发笑声。用六味地黄汤加犀角直入清心，使心之热者不热，一降一升，恢复了阴阳的协调平衡。

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清代著名医家王清任所创制的血府逐瘀汤，临床主要用于治疗心血瘀阻、血行不畅所导致的胸痹心痛、惊悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐梦多等病症。本方在集中力量进行活血化瘀、行气止痛的同时，犀利在使用了辛散升浮的柴胡、桔梗配伍沉降下行的牛膝、枳壳，一升一降，共同起到宽胸行气、流畅气血的作用。使心主血脉的功能得以恢复，则心神敛藏，夜寐自安。

2 肺

肺主气，司呼吸，主宣发与肃降。因此，临床治疗肺脏疾患往往宣降并用，开合并举。又肺主通调水道，为水之上源，通过经脉络属，与大肠相表里，故临床治疗大便秘结、小便淋涩之症，可从宣降肺气的角度着手用药；而荡涤肠腑，攻下热结亦有助于肺脏宣降功能的发挥。

止嗽散是临床治疗风邪犯肺、外感咳嗽的一张名方，方中荆芥、桔梗辛散上行以开提肺气，紫菀、白前、陈皮、百部肃肺降气以化痰止咳，一升一降，一开一合，恢复了肺脏的生理功能，顺应了肺的宣降特性，故延至今日，仍广泛运用于临床。小青龙汤为临床治疗外感风寒、内停水饮而咳喘的代表方剂，方中以麻黄、桂枝、甘草辛甘发散、宣肺平喘，以干姜、细辛、半夏辛散温通、蠲饮化痰，另外又伍用白芍、五味子以酸敛肺气，升中有降，散中有收，亦可谓升降理论在监床应用的典型范例。《丹溪心法·卷三·小便不通》中记载，元代著名医家朱震享治疗因痰气闭塞，肺气失于清肃而致小便不通，采用二陈汤加木通（一作木香）、香附、煎汤先服，然后加以探吐，以开提肺气，气程式则小水自然降下，“盖气承载其水也”，这亦即后世“提壶揭盖、开上窍以利下窍”法则前身，其治疗原则不离升降理论。他如《温病条辨》中治疗阳明温病肺气不降、腑气不通、热结便秘而兼痰热雍肺的定宣白承气汤，《脾胃论》中治疗饮食劳倦、大便秘结的润肠丸，前者药用生石膏清宣肺热，苦杏仁、瓜萎肃肺化痰，大黄攻下热结；后者用大黄、火麻仁、桃仁、当归润下以和肠胃，羌活辛散升清以硇阳气升发，共同达到调理脾胃升降的目的。

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从生理而言，肝藏血而为血脏，肝属木而主疏泄，藏血则阴柔性宜沉降，疏泄则豁达生宜升散，一阴一阳，一升一降，故有“肝脏体阴而用阳”之说。从病理来讲，肝阴亏于下，则肝阳（火）亢上；肝血虚于内，则肝风动于中；肝木失于疏泄，则肝气郁于中土，因而才出现养肝、柔肝、平肝、镇肝、缓肝、敛肝、清肝、泻肝、散肝、疏肝等不同肝病治疗法，亦同样可以划分出属阴或属阳、属升或属降两大类别。因此，历代医家在肝病的治疗方面，对于升降理论的运用都非常重视，同时也涌现出不少从升降理论角度拟制的治疗肝脏疾病的名方。如清代著名医家张锡纯在其所著《医学衷中参西录》中创立的镇肝熄风汤（怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草），为临床治疗肝阳上亢、肝风风动的代表方剂。方中在大队养血平肝、熄风镇肝的潜降性药物当中尤其伍用了极具升发条达之性的麦芽及茵陈2味，以顺应肝木曲直舒展的生理机能，“木郁达之”，降中有升，以降为主，以升为畏，共同起到平肝潜阳、镇肝熄风的治疗作用。又如《太平惠民和剂局方》之逍遥散，由甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、生姜、薄荷8味药物组成。方中柴胡、薄荷、生姜散肝解郁、疏肝理气以行于外，“肝欲散，急食辛以散之”；白芍、当归酸收养血、酸甘化阴以合于内，“肝苦急，急食甘以缓之”。诸药合用，既补肝体又调肝用，使肝郁得解，肚虚得养，一开一合，一升一降，恢复了肝主疏泄与肝主藏的两大生理功能。

3 脾

脾与骨居于中焦，互为表里，为人身气血生化之源，气机升降枢纽。从生理功能而言，单就脾脏自身来讲，脾主升清阳与其降浊阴、运化水湿的功能相辅相成，一升一降；而其升清运化又与其统摄血液的生理功能相到呼应，一开一合。从脾脏与胃腑的关系来看，脾主升清阳、运化水湿而统摄血液，胃主降浊阴、受纳水谷而腐熟下行，共同形成“脾升骨降”的生理格局。因此，升降理论在脾骨病证的辨治领域亦受到历代医家的普遍重视，得以广泛应用。例如金元著名医家李杲在《脾骨论·天地阴阳生杀之理在长降浮沉之间论》中说：“盖骨为水谷之海，饮食入骨，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，

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行秋乘法之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。形象地将脾骨的生理功能比喻为一年四季的升降浮沉变化，认为脾骨的生理功能如果受到损害，便会出现两种不同的病变情况：“或下泄而久不能升，是有秋乘法而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。因此于治疗上非常讲究升阳泻火的用药法度，所创立的补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤等都是这一用药思想的代表方剂。

4 肾

肾主藏精，为封藏之本；又主气化，为一身生命活动的原动力。藏精与气化功能一开一合，相反相成，共同完成肾脏的生理功能，肾又为水火之脏，内蕴肾阳肾阳，其为病，阴虚于下则阳火亢于上，阳虚于下则寒饮动于中，其治疗不离升降肾之阴阳水火。从肾与其他脏腑的关系来看；肾属水而踞于腰脊两旁，心为火而高居横膈之上，心火下温于腰脊两旁，心为火而高居横膈之上，心炎下温于肾水则肾水不寒，肾水上济于心火则心火不亢，水火既济一升一降；肺属金而主气司呼吸，肾属水而主藏司纳气，清·林王珮琴《类征治裁·喘症》所言“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，明主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”以及《难经·四难》所说“呼出心与肺，吸入肾与肝”等，都说明肺与肾在调节呼吸运动方面存在着升降出入的平衡关系。因此，临床治疗肾脏疾患亦应注意升降开合。

明代著名医家张景岳对于阴阳精气水火不足诸证的治疗，采用了“阴阳互济”的治疗法则，主张补阳不忘滋阴，以阴中求阳；滋阴不离扶阳，以阳中求阴，阴藏阳散，阴收阳开，以符合开合升降之理。他所创立之左、右归丸（饮）的组方原则便生动地体现了这一点。

又如《伤寒论·辩少阴病脉证并治》之黄连阿胶汤，用苓连泻心火以下降，用阿胶滋肾水以上潮，一降一升，交通心肾，共奏泻火滋水、泻南补北之功效。《韩氏医通》之交泰丸，方中用苦寒泻降的黄连清心火而下接肾水，以使心火不亢；反佐以辛热温煦的肉桂温肾寒而上承于

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心，以使肾水不寒，引阳入阴，引火归源，二药合用，使心火得降，肾水得温，咫肾相交，水火既济，为临床治疗肾不交、水火失济之惊悸不寐的有效方剂。这些又都是升降理论在心肾相关病证中的具体体现。

苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》，为临床治疗上盛下虚、寒谈雍肺开门见山证的常用方剂。清·吴仪洛在其《成方切用》中释解本方时谈到：“治虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，痰涎雍盛，喘嗽呕血，或大便不利。……”。本方在集中力量降气平喘、纳气归肾的同时，特别选用生姜、紫苏叶以解表散寒，正如吴氏所言，方中大队辛散之品双都兼具发表之性，有宣有降，上下兼顾，又是长升降理论在肺肾相关病证中的临床应用。

五脏各有其生理功能特点，升与降往往并存于一脏之中，“升降出入，无器不有”，而且，脏腑之中，“升降出入，无器不有”，而且，脏腑之间又广泛存在着升降出入的相互关系。若按阴阳属性来划分，升为阳，降为阴，升与降应该保持相对的平衡协调，《周易·系辞》中曰：“一阴一阳谓之道”。升降理论是阴阳理论的一个重要组成部分。因此，升降理论对于指导临床脏腑相关或五脏之间相关病证的辩证治疗具有普遍的指导。

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