耳鸣评估量表

姓名: 日期: 听力学家: 测试者: 该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择是, 不, 或有时候。不要跳过任何一个问题。

是 有时 不

1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □ 2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □ 4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □ 7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □ 9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □ ( 比如外出就餐, 看电影等等)

12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □ 13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □ 15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □ 18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □ 20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □ 24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □ 3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □ 6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □ 10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □ 14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □ 16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □ 17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □ 及朋友关系紧张?

21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □ 22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □ 25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □ 5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □ 8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □ 11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □ 19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □ 23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □

功能性评分 严重性评分 情感评分 总分 注: F 功能性 E 情感 C 严重性

每项要求回答“是”、“有时”、“无”。如选择“是”0 , 记为4 分, “有时” 记为2 分,“无”记为0分, 最高100分。耳鸣残疾分为四级, 第一级: 0 -16分, 无残疾; 第二级: 18-36 分, 轻度残疾; 第三级: 38-56分, 中度残疾; 第四级: 58-100 分, 重度残疾。95%可信区间是20 分, 即前后两次测试相差20 分或大于20 分有统计学差异。