重大危险源情况排查表

工程 名称 建设 单位 设计 单位 工程 地址 施工 单位 勘察 单位 结构 层次 监理 单位 排查 时间 地上： 层 地下： 层 年 月 日 安全隐患列表 一般隐患 基坑与降水工程 采用支护结构施工的3米及以上基坑（槽）开挖或未到3米但地质条件、周边环境或地下线复杂工程。 5米及以上基坑（槽）开挖或地下室二层（含二层）或者深度未到5米但地质条件、周边环境或者地下管线复杂工程。 8m及以上深基坑工程。 排查情况 二级隐患 一级隐患 特级隐患 12m及以上深基坑工程。 土方开挖工程 一般隐患 开挖高度超过3m及以上的基坑（槽）土方开挖。 二级隐患 地下暗挖及地质条件复杂的隧道工程。 一般隐患 各种工具式模板、模板支撑系统及特殊结构模板工程。 高度8m，或者跨度18m，施工总荷载大于10KN/m2，或集中荷载大于15KN/m2的模板支撑系统。 高度18m，或总荷载大于20KN/m2，或集中荷载大于24KN/m2的模板支撑系统。 高度24m，或施工总荷载大于30KN/m2，或集中荷载大于35KN/m2的模板支撑系统。 一般起重吊装工程。 二级隐患 模板工程 一级隐患 特级隐患 一般隐患 起重吊装工程 二级隐患 起重量200吨的单机起重吊装或者2台以上起重台吊作业。 一级隐患 起重重量300吨的起重吊装工程。 一般隐患 脚手架工程 24m及以上落地钢管脚手架、附着式升降脚手架、挑架、门型脚手架、挂脚手架、吊蓝脚手架、卸料平台及转运平台。 高度50m以上落地钢管脚手架，搭设高度18m的脚手架。 二级隐患 一级隐患 建筑高度100m的外脚手架。 建筑玻璃幕墙的安装施工。 预应力结构张拉施工。 特种设备施工。 其危性大程 他险较工一般隐患 网架和索膜等结构施工。 6m以上边坡施工。 其他新工艺、新技术等可能影响工程质量安全、已经行政，尚无技术标准的施工。 30m及以上高空作业。 二级隐患 跨度30m以上或者单层建筑面积2万m2以上钢结构，重量300吨以上或者建筑面积5000m2以上网轲结构施工。 其他： 施工单位 （公章） 年 月 日 监理单位 （公章） 年 月 日 备注：如工程施工过程中因设计变更或周边环境变化新增重大危险源应重新填报排查表申报增项。