院（校区）班 活动地点 活目 人 数 起止时间 责任人 动的 主安 题排 院审 、批 校意 区见 （盖章） 年 月 日 学 院 意 见
（盖章） 年 月 日 1、本表一式三份，学生处、院（校区）、申请班级各执一份。 2、本表可以复印、复制，请用A4纸打印填写。
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