2017“我是小农夫”夏令营报名表
学生基本信息 姓名： 性别： 年龄： 血型： 照片 身份证号（购保险用）： 身高： 参与时间 父亲姓名 母亲姓名 体重： 第一期（） 工作单位 工作单位 第二期（） 联系电话 联系电话 详细家庭住址 所在学校及班级 学生身体情况：（为保证出游安全，准确掌握学生身体健康状况，针对性安排学生参加活动，防止意外事件发生，请家长如实填写以下内容，不得隐瞒，否则后果自负，谢谢合作！） 有无过敏史：□无□有详述：__________________________________ 有无食物忌口：□无□有详述：_________________________________ 有否患有重大疾病：□无□有详述：_____________________________ 有无晕车现象：□否□有详述：__________________________________ 能否正常参加户外活动：□否□能 体质情况：□良好□较弱详述：_________________________________ 其他特殊身体情况：__________________________________________________________ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！ 家长签字：__________学生签字：_________
填写日期：____年____月____日
2019-8-5
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