医疗质量管理考核标准

（非手术科室100分 手术科室120分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 扣得分 分 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作2 制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底召开科室质控小组会议，1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 2 内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 3、严格执行医师法、在未取得执业4 医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 有代表科室特色及水平的技术项目 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 2 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分 质 量 管 理 15 分 5、 有“三基”培训计划 2 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 医疗4 文书 1、 有运行病历自查情况记录（每月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 1

项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分 2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分 扣得分 分 6 医疗文书15分 5 3、住院病历书写规范 4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范 4 1、无医疗规章制度扣1分 1、有医疗规章制度 2、无诊疗常规扣1分 有诊疗常规 3、无技术操作规范扣1分 有技术操作规范 有患者入、出重症监护室标准及规范 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分 1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、 无用药指征扣1分 2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分 4、 住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分 6、 预防用药不规范扣1分 6 医 疗 规 范 20 分 5 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录 3、合理检查、合理用药、合理治疗。中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病 检查、治疗、用药要符合临床诊断，历扣1分 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规一份病历扣0.5分 定，病程中有记录 1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分 3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 5 4、严格落实临床用血管理制度 医 疗 核 心 制 度 30 分 5 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。 1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1 分 2 项目 医 疗 核 心 制 度 30 分 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分 2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分 扣得分 分 2、 疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主5 持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 3、 会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在5 24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任5 或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何5 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 6、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上5 级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3 分 2、 病历中无会诊记录扣2分 1、 死亡病例未讨论扣1分 2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分 3、 病历中缺讨论记录扣0.5分 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分 2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分 3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 医 疗 安 全 10 分 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及抽查内容： 事故发生的重要措施，制定科室《医 4 疗差错及事故处理制度》，建立医疗1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理差错及事故登记本，对发生的医疗差程序每人次扣0.5分 错及事故要立即报告医务科。 3

项目 医 疗 安 全 10 分 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分 4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分 扣得分 分 2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型1 手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科 1 3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益 对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分 对告知内容不全面，每人次扣0.5分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的4 人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分 3、 缺抢救设备操作规程扣1分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分 1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：三、四级手术要 进行术前讨论 3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写《重大手术申请单》 4、严格执行“围手术期抗生素使用 标准”。术前30分钟至2小时内应预 6 防使用抗生素，术中手术时间大于3 小时或失血量大于1500ml应追加一围手次抗生素，术中按照手术切口使用抗术期生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之管理内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内制度停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用320分 至7天停药。 1、 术前：应对患者的诊断、手术适 应证，术式选择进行充分评估， 特别注重患者其它系统并发症和 6 所涉交叉学科。各种知情同意落 实到位，手术前各项检查无误。 择期手术患者，手术医师和麻醉 医师应在术前一天与患者或代理

1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分 4、 每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。 1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 4

项目 围手术期管理制度20分 分值 基本要求 人交代手术和麻醉有关事项。 2、 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟 通，告知的不得分。 3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 6、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 每低于一个点扣1分，扣完为止 每低于一个点扣1分，扣完为止 1、实行手术四级管理制度。 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医3 师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 中医药特色服务10分 5 5 1、科室优势病种住院中医治疗率≥70% 2、中药（饮片、中成药、医院自制剂）处方占门诊处方比例≥60% 1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 2、 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分

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医疗效率指标

项目 治愈好转率 病房危重病人抢救成功率 平均住院天数 病床周转次数 药品占收入比例 出院病历24小时归档率 出科病历合格率 输血病历合格率 甲级病案率 入院诊断符合率 手术前后诊断符合率 ≥75% ≥84% 手术科室≤16天 非手术科室≤18天 ≥20次／年 手术科室≤50% 非手术科室≤55% ≥90% ≥95% ≥95% ≥90% ≥98% ≥98% 达标 实际达标 注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。 2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。

以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。

3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。 4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。

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医疗质量自查工作月报

科室 年 月 日

项目 出院病历3天归档率 终末病历自查（病案号） 运行病历自查（病案号 输血病历自查 抗生素合理使用自查 治疗用药药敏试验率 药品占收入比例 三级医师查房制度落实 交接班制度落实（特别白班下班前交班） 疑难、危重病例讨论 死亡病历讨论 中等以上手术术前讨论 医疗安全管理 各项告知落实 围手术期管理 医疗事故 质控小组活动 “三基”培训 项目 每月5日前交医务科 科主任： 质控员：

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麻醉科质量自查工作月报

年 月 日 项目 项目 本月手术人数 全麻危重术后病人交班 其中全麻人数 麻醉告知落实情况 硬外麻人数 突发事件紧急人员替代落实 腰麻人数 医疗纠纷 臂丛麻醉人数 医疗事故 局麻人数 病区人员手术通知单书写情况 麻醉记录单自查 病区人员遵守手术室制度情况 质控小组活动 病区人员手术准入情况 “三基”培训 合理使用麻醉药品自查 麻醉术前术后访视落实情 况 每月5日前交医务科 科主任： 质控员：

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临床输血病历检查表

项目 无知情同意书 无患者和家属签字 检测项目填写不全 输血治疗同意书执行情况20分 检测项目填写不正确 无签字时间 无医师签字 急诊输血检查结果未回报，签字时未注明 未检测 先输血后抽样检测 输血前九项检测执行情况20分 检查项目不全 报告单报告时间无时效性 有检测医嘱，无检测报告单 输血治疗相关病程记录执行情况20分 有输血治疗，病程记录无输血相关记载 检查内容 扣分 5 5 2 2 2 2 2 5 5 4 3 3 4 检查结果 9