β受体阻滞剂间的选择应用

β受体阻滞剂间的选择应用

由于β受体阻滞剂种类较多，结构不同，所以导致不同疾病的应用上呈现了相对差异性。本研究列举了比索洛尔或奈必洛尔治疗高血压、拉贝洛尔治疗妊娠高血压、比索洛尔或卡维地洛治疗心力衰竭、普萘洛尔治疗偏头痛和甲状腺功能亢进、阿罗洛尔治疗震颤、美托洛尔治疗门脉高压。希望对临床医师有抛砖引玉的作用，在应用β受体阻滞剂时注意区别对待以便取得较好的疗效。

标签：β受体阻滞剂；高血压；妊娠高血压；心力衰竭；偏头痛；甲状腺功能亢进；震颤；门脉高压

β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。β受体阻滞剂根据与β1、β2和α受体的不同作用分为3种类型：（1）非选择性阻滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔），同时拮抗β1和β2受体；（2）心脏选择性或β1选择性阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔），主要选择性拮抗β1受体；（3）同时拮抗β和α受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛）。根据β受体阻滞剂亲脂性和亲水性的不同，β受体阻滞剂又分成脂溶性和水溶性两种。有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔和吲哚洛尔），是指当该药竞争性与β受体结合后，在阻滞受体的同时，还能较弱地激活受体某一部分，减弱β受体阻滞的整体作用。总之，种类繁多的β受体阻滞剂特点各异，不同药物间存在很大的异质性，即同一类β受体阻滞剂，并不等于具有相同的效果，所以临床应用时注意区别对待以便取得较好的疗效。

1 比索洛尔或奈必洛尔治疗高血压

既往的调查结果显示，年轻人舒张期高血压与体重及外周阻力增加密切相关，改善血流动力学紊乱最理想的药物就是β1受体阻滞剂，因此对于年轻的高血压患者，比索洛尔的降压效果更具优势。比索洛尔作为一种长效、高效选择性的第三代β1受体阻滞剂，对于β1受体的亲和力较β2受体要增强11倍以上，生物利用度达50%，且无内在拟交感活性，在治疗范围内无膜稳定作用，降低血浆肾素活性程度的同时，可经肝肾双重途径排泄，5～10 mg，1次/d，降压作用可维持24 h。邢爱华[1]医师临床观察后指出，比索洛尔的亲水性和亲脂性相等，安全性好，降压疗效优于亲脂性的美托洛尔[2]。对于高血压合并冠心病的患者，应用高选择性β1受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，同时还可提高室颤阈值，延缓动脉粥样硬化过程，降低斑块破裂危险以及改善左室肥厚。β受体阻滞剂能够降低交感神经活性，而高选择性β1受体阻滞剂如奈必洛尔不会对血糖代谢造成影响[3]，可以安全有效地用于高血压合并糖尿病患者。在高选择性β1受体阻滞剂中，其选择性比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔三者是依次下降，所以高血压合并冠心病的疗效也是比索洛尔优于阿替洛尔的[4]。

2 拉贝洛尔治疗妊娠高血压

妊娠高血压是指妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，于产后12周内恢复正常。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，也不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。硫酸镁不可作为降压药使用。中国高血压指南推荐拉贝洛尔作为妊娠高血压常用药物，是因为口服拉贝洛尔治疗妊娠高血压临床疗效明显，副作用轻微，方法简单，安全性好；同时拉贝洛尔直接作用于血管，使血管扩张血压下降，不影响肾和胎盘血流量，常用量不引起血压过低及反射性心动过速。钱亚南[5]医师临床应用总有效率达96.87%。

3 比索洛尔或卡维地洛治疗心力衰竭

卡维地洛与美托洛尔均使心率下降，血压降低，心功能改善，射血分数提高，左室舒张末内径缩短，改善心室重塑，因其均能通过阻滞β1 受体，调节和阻断心衰时激活的神经体液反应。卡维地洛是非选择性阻断β1受体及β2受体，而β1受体及β2受体均参与调节儿茶酚胺对心脏的毒性作用，所以卡维地洛对心衰的疗效优于美托洛尔；卡维地洛还阻滞血管壁α1 受体，使平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力降低，不会产生用药初始的过度心肌抑制；卡维地洛半衰期较美托洛尔长，使患者一天中大部分时间全身和心脏交感神经系统的活性受抑制，使其维持在较低的状态，从而拮抗去甲肾上腺素等儿茶酚胺对心肌的毒性作用，因而优于美托洛尔。卡维地洛还具有抗炎、抗氧化、抑制心肌细胞凋亡等作用，这可能是该药通过肾上腺素能受体阻断作用以外的机制发挥抗心衰作用，减轻心室重构，延缓心衰进展，降低死亡率[6]，比索洛尔与卡维地洛一样可以治疗心衰，因其均能通过阻滞β1受体，调节和阻断心衰时激活的神经体液反应[7]。

4 普萘洛尔治疗偏头痛及甲状腺功能亢进

偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，2/3以上的偏头痛患者为女性，大多数患者有偏头痛家族史。由于反复发作，疼痛剧烈，影响工作学习，使患者的生活质量下降。偏头痛的病因及发病机制虽未完全明了，但主要是神经、血管和神经介质三者之间的相互影响，其中5-羟色胺在偏头痛的发病中具有重要的作用。心得安预防偏头痛的机理可能与以下几方面有关：（1）心得安可以阻断颈外系统的血管扩张，减轻偏头痛发作。（2）心得安对脑5-羟色胺受体有立体特异亲和力，使5-羟色胺与其受体的结合机会减少，抑制5-羟色胺引起的偏头痛。（3）心得安抑制血栓烷素的合成，使血栓烷素引起的血管收缩减轻，减轻偏头痛的先兆症状。（4）心得安具有局部麻醉和膜稳定效能，减少血管舒张所致的疼痛，减少继发性毛细血管周用水肿，减轻偏头痛。（5）减少脑的耗氧量，进一步改变颅内血管，有助于偏头痛的缓解；减少脑中肝糖原合成和糖酵解，可以使血管活性胺的合成率降低。（6）此外，心得安还具有阻断钙离子内流作用，还具有解除焦虑的功能，也与其预防偏头痛有关。所以临床上常常与钙拮抗剂联合辅助治疗，如柯东风[8]医师应用西比灵联合心得安治疗偏头痛有效率达86%。尽管如此，因为先兆偏头痛可使脑卒中的危险升高至少2倍，故有脑血管危险因素的偏头痛患者还是优先使用高选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔[9]，而不是普萘洛尔[10]。

甲状腺功能亢进（甲亢）患者在急性期可出现心动过速、震颤、多汗、失眠等交感神经紧张症状，这些症状和体征与肾上腺素能神经活动过度表现相似。据研究，欲加快消除交感神经紧张症状，在使用抗甲状腺制剂的同时可使用β受体阻滞剂。普萘洛尔可阻滞β受体，使心率减慢、心收缩力和房室传导功能减弱、心输出量下降以及心肌耗氧量降低。普萘洛尔主要通过抑制β受体功能而缓解症状，并不影响甲状腺素分泌，但可抑制甲状腺素（T4）在周围组织转化为活性更高的三碘甲状腺原氨酸（T3）。治疗甲亢时使用抗甲状腺制剂与β受体阻滞剂，一旦甲状腺功能稳定正常，则应停用β受体阻滞剂[11]。

5 阿罗洛尔治疗震颤

特发性震颤（ET）是一种原因不明的以震颤为唯一症状的良性疾患，它不伴有其他神经病变，以中老年人多见。本病呈慢性经过，早期常从手部震颤开始，数年后可累及同侧整个上肢、双上肢、颈部、下颌、舌、喉部以及下肢等。本病常表现为姿势性震颤，也可表现为意向性或动作性震颤。安静时震颤减轻，精神紧张、疲劳、寒冷等因素可使震颤加重，睡眠中震颤消失。震颤频率小儿为8次/s，青壮年为10次/s，50岁以后逐渐减慢，70岁以后则为5～6次/s。发病机制不明，有人认为与β受体的调节反应增强有关，可见于正常人在惊恐、怯场、焦虑或疲劳时，此时肾上腺分泌也见增加。阿罗洛尔为水溶性新型的α、β受体阻滞剂，不易通过血脑屏障，它的β受体阻滞作用是普萘洛尔的5～6倍[12]，是治疗ET的有效药物，从而也可认为外周因素可能在ET患者的震颤发生中起主要作用，阻滞外周的β受体作用可以有效改善ET患者的震颤发作[13]。

6 美托洛尔治疗门脉高压

当肝硬化的瘢痕组织及纤维化结构使肝内门静脉血流受阻时，门静脉及其属支的血液压力增高形成门脉高压。门静脉高压时，门-腔静脉吻合处静脉曲张，门静脉系的血液流入腔静脉系。静脉过度扩张可导致血管破裂而引起出血。门脉高压是晚期肝硬化患者的主要临床表现，尤其胃底食管末端静脉曲张引起的出血常很严重，甚至会致命。美托洛尔可选择性阻断心脏β1受体，减慢心率，抑制高动力循环状态，可降低心排血量，从而使门脉压力降低。特点是口服吸收后不经过肝脏代谢，从肾脏以原形排泄。传统应用普萘洛尔治疗，长期应用可导致高脂血症，而美托洛尔无此不良反应[14]。因此王全智等[15]认为美托洛尔片口服是治疗门脉高压首选药物。

总之，由于β受体阻滞剂种类较多，结构不同，所以导致不同疾病的应用上呈现了相对差异性。本文列举了比索洛尔或奈必洛尔治疗高血压、拉贝洛尔治疗妊娠高血压、比索洛尔或卡维地洛治疗心力衰竭、普萘洛尔治疗偏头痛和甲亢、阿罗洛尔治疗震颤、美托洛尔治疗门脉高压，其中，拉贝洛尔治疗妊娠高血压、心力衰竭治疗应用β1受体阻滞剂具有相对特异性。概括的讲，β受体阻滞剂的应用，如果是心血管方面如心衰、冠心病和高血压病应尽量选择β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔或新型同时拮抗β和α受体的阻滞剂的卡维地洛等，心外疾病如偏头痛、震颤、甲亢等疾病可以稍宽的非选择性阻滞剂如普萘洛尔之类，但新观点还是认为老年人还是推荐应用β1受体阻滞剂。

[参考文献]

[1] 邢爱华.动态血压监测富马酸比索洛尔与美托洛尔降压疗效[J].中国现代药物应用，2011，5（20）：54-55.

[2] 朱绍民.美托洛尔治疗冠心病的临床研究[J].中国现代药物应用，2010，16（21）：13.

[3] 万元春.抗高血压新药第三代β受体阻滞剂奈必洛尔[J].当代医学，2010，16（1）：40.

[4] 代亚东.稳心颗粒联合阿替洛尔治疗冠心病合并室性心律失常的临床研究[J].求医问药，2012，10（1）：106.

[5] 钱亚南.拉贝洛尔在妊娠高血压中的应用[J].中国现代药物应用，2012，6（15）：66.

[6] 周书春，海冰锋，赵玉兰.卡维地洛与美托洛尔治疗慢性充血性心衰的临床疗效对比[J].中国老年学杂志，2008，28（10）：1028-1029.

[7] 沈炳权，陈明，朱霞，等.比索洛尔在慢性充血性心衰治疗中的作用[J].心脑血管病防治，2009，9（6）：68.

[8] 柯东风.西比灵联合心得安治疗偏头痛[J].现代实用医学，2003，15（12）：760.

[9] 马莛.酒石酸美托洛尔联合氟桂利嗪预防性治疗偏头痛的疗效观察[J].现代实用医学，2011，23（11）：81.

[10] 陈小明，谢良地.β受体阻滞剂的选择性对血压变异性及脑卒中的影响：系统回顾[J].中华高血压杂志，2012，20（4）：322.

[11] 吕群.缓解甲亢症状，可用普萘洛尔[J].中国乡村医药杂志，2003，10（6）：75.

[12] 韩申非.普萘洛尔治疗原发性震颤的疗效观察[J].新医学，1994，21（12）：635

[13] 韩彦林.阿罗洛尔治疗特发性震颤16例疗效观察[J].中国医药指南，2012，10（20）：234-235

[14] 杜春，冷雪芹.普萘洛尔联合5-单硝酸异山梨醇酯治疗肝硬化门脉高压的临床观察[J].内蒙古医学杂志，2011，43（1）：67.

[15] 王全智，高春耕.美托洛尔治疗肝硬化门脉高压症102例疗效分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（15）：3694.