病案号（ID）：
北京邦定美容整形外科门诊部
门 诊 病 （式样）
患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)：
药物过敏史(Drug allergy history)：
历
附件2：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号：
姓名 性别 出生 年 月 日
婚姻状况 职业 出生地 省（市） 县
国籍 民族 身份证号
通信地址： 邮编
联系电话
联系人姓名 联系人电话
首诊科别 首诊日期： 年 月 日 时 首诊医师
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师
复诊科别 复诊日期： 年 月 日 时 复诊医师
附件3：病历记录
病历记录
就诊时间： 年 月 日 时 主 诉： 现病史：
病案号：
既往史：外伤史□ 1、有 2、无
手术史□ 1、有 2、无
高血压病史：□ 1、有 2、无 心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无
药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无
查 体：体温： ℃， 脉搏： 次/分， 呼吸： 次/分，
血压：
mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：
双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：
心脏：心率 次/分 心律：□ 1、正常 2、异常
病理性杂音：□ 1、无 2、有
腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛
肝：□ 1、正常 2、异常 脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查：
初步诊断：
治疗建议：
医师签名：
附件4：病历续页
病案续页姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录
门诊手术记录
姓 名 性别 年龄 病案号 手术日期： 年 月 日 手术时间 小时 分 术前诊断： 手术名称： 术后诊断 一助 二助 术中出血量 手术医师： 术者 器械护士 麻醉方式 手术过程: 巡回护士 麻醉医师 ml 术后医嘱：
医师签字： 附件6 ：门诊非手术治疗记录
非手术治疗记录
姓 名 治疗日期： 性别 年龄 病案号 年 月 日 一助： 治疗时间： 小时 分 护士： 治疗前诊断： 治疗内容 与方法： 治疗医师： 麻醉方式： 治疗过程: 二助： 麻醉医师：
医嘱：
医师签字：
附件7：护理记录单
护理记录单姓名：日期时间科室床号病情记录病案号（第 页）护士签字
附件8：体温记录
体温记录姓名日 期患病日数手术日数时 间脉搏体温 男女年龄 入院日期科室 病案号 上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午26102610261026102610261026102610261026102610261026102610华氏107160411061051404010410312039102101100381009980379897603696403595942034呼 吸大便次数输入液量尿 量血 压体 重第 周
附件9：患者就诊告知
患者就诊告知
一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。
五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。
六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。
患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。医患双方都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。
（机构名称）
我已阅读并理解上述各项内容。
患者（家属）签字： 年 月 日
附件10：手术知情同意书
手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。 5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6、可能出现麻醉意外。 7、其它 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件11：隆鼻术手术知情同意书
隆鼻术 手术知情同意书
科 别 患者姓名 术前诊断 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 手术名称 隆鼻术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯， ） 麻醉方式 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。 5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6、可能出现麻醉意外。 7、鼻外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。 8、隆起后的鼻子软硬度和手感可能不同于正常鼻子。 9、置入鼻子的组织代用品存在一定活动度，不同于正常鼻子。 10、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件12：隆鼻术手术知情同意书
隆颏术 手术知情同意书
科 别 患者姓名 术前诊断 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 手术名称 隆颏术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯， ） 麻醉方式 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。 5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6、可能出现麻醉意外。 7、颏外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。 8、可能对下唇外形和活动造成一定影响。 9、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件13：“重睑成形术”手术知情同意书
重睑成形术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 重睑成形术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血,血肿。 8、角膜暴露,溃疡。 2、感染,瘢痕形成。 9、线结外露,皮下囊肿(见于埋线法)。 3、瘢痕增生。 10、再次修整手术将延缓术后恢复的时间。 4、上睑外翻,凹陷。 11、外眦部不平整,猫耳形成。 5、上睑下垂。 12、双侧不对称。 6、重睑线变浅或消失(多见于埋线法)。 13、术后效果不满意。 7、除重睑线外,出现其他重睑皱褶。 14、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件14：“下睑袋切除术”手术知情同意书
下睑袋切除术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 下睑袋术切除术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血,血肿。 9、外眦部不平整,猫耳形成。 2、感染,瘢痕形成。 10、外眦角下垂。 3、瘢痕增生。 11、随年龄增长,睑袋会再次出现。 4、下睑外翻,凹陷,睑球分离。 12、下睑皱纹不能完全去除。 5、眶隔脂肪去除过多,过少。 13、双侧不对称。 6、泪道损伤,溢泪。 14、术后效果不满意。 7、睫毛脱落,排列不整。 15、其它。 8、角膜暴露,溃疡。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件15：“眉提升术”手术知情同意书
眉提升术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 眉提升术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血、血肿。 2、感染,瘢痕形成。 3、瘢痕增生。 4、双侧眉形不对称。 5、切口与眉毛之间的距离过大。 6、感觉麻木迟钝。 7、术后效果不满意。 8、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件16：“面颈部除皱术”手术知情同意书
面颈部除皱术 手术知情同意书
科 别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 面颈部除皱术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4、可能出现麻醉意外。 5、瘢痕性秃发,脱发。 10、皮瓣部分或全部坏死。 6、双侧不对称。 11、随年龄增长,皮肤老化必将再次出现。 7、面神经的损伤。 12、不能完全去除皱纹。 8、感觉麻木迟钝。 13、术后效果不满意。 9、表情不自然。 14、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件17：“隆乳术”手术知情同意书
隆乳术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 手术方案 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 人工乳房假体置入隆乳术 切口位置： 假体置入层次： 假体规格： 左： 右： 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、假体外露。 2、包膜挛缩。 3、乳头感觉变化。 4、外形不对称。 5、皮肤表面波纹。 6、瘢痕的位置或恢复不满意。 7、假体破裂或外渗。 8、可触及假体 术后乳房大小及形态不满意。 9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。 10、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。 附件18：“脂肪抽吸术”手术知情同意书
脂肪抽吸术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 脂肪抽吸术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、麻醉意外。 2、手术区域局部不平整、麻木、硬、淤血、肿胀、感觉异常、皮肤颜色改变等。 3、两侧不对称。 4、术中损伤血管、神经以及邻近脏器和组织。 5、术后出血、血肿、血清肿。 6、感染。 7、脂肪栓塞。 8、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件19：“阴道紧缩术”手术知情同意书
阴道紧缩术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 阴道紧缩术 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、手术均要做皮肤切口，术后会遗留不同程度的切口瘢痕。 2、由于个体差异，可能出现药物过敏、麻醉意外等反应，严重者甚至可能造成休克死亡。 3、阴道周围组织器官的分布比较集中，术中可能损伤到临近器官，造成阴道直肠瘘、阴道尿道瘘。 4、阴道周围有密集的静脉丛分布，手术中和术后可能出现大量的出血，甚至会引起失血性休克。 5、阴道周边系排泄器官的出口，污染较重，术后可能出现伤口感染、脓肿和伤口裂开，影响术后恢复过程和阴道前庭的外形。 6、阴道松紧度不理想，过松感觉改善不明显，过紧会引起性交痛。 7、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。 附件20：“毛法移植术”手术知情同意书
毛发移植术 手术知情同意书
科别 患者姓名 术前诊断 手术名称 麻醉方式 毛发移植术 拟行手术时间 年 月 日 时 病区 性别 年龄 病案号 身份证号码 尊敬的患者及家属： 手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、因麻醉、镇静、镇痛药物引起的恶心、呕吐、等不适症状。 2、术中、术后出现出血、血肿。 3、感染。 4、组织水肿。 5、术后术区疼痛、麻木。 6、伤口及移植物周围瘢痕。 7、毛发生长不良。 8、药物不良反应及副作用。 9、晕厥。 10、移植物囊肿。 11、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由 医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用(包括再次手术费用),我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。 同意手术。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 术前谈话医师签字： 术者签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件21：非手术治疗知情同意书
非手术治疗知情同意书
科别或机构名称 患者姓名 治疗前诊断 治疗名称 方法与剂量 麻醉方式 性别 年龄 病案号 身份证号码 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方法实施胡治疗。是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小,客观上都存在一定的风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、麻醉药物过敏，这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。须采取相应治疗。 2、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。 3、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。 4、瘢痕增生：治疗，特别是注射治疗，可能因异物刺激反应、个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部非感染性瘢痕增生，而非手术医师能够人为控制和预测。 5、可能出现局部皮肤的红斑、水疱、色素沉着或色素脱失等。 6、可能出现局部凹凸不平。 7、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解,并就治疗相关问题进行讨论，同意由 医师实施治疗。 同意治疗。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 治疗前谈话医师签字： 医师签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件22：非手术治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
科别或机构名称 患者姓名 治疗前诊断 治疗名称 设备名称 麻醉方式 性别 年龄 病案号 身份证号码 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方法实施胡治疗。是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小,客观上都存在一定的风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。不同激光器有其相应治疗目的与风险。 2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。须采取相应治疗。 3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。 4、出血：治疗中可能出现紫癜，甚至点状出血。 5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。 6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。 7、术后防晒。 8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。 9、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解,并就治疗相关问题进行讨论，同意由 医师实施治疗。 同意治疗。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 治疗前谈话医师签字： 医师签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件23：非手术治疗知情同意书
充填制剂注射知情同意书
科别或机构名称 患者姓名 治疗前诊断 治疗名称 生产单位与剂型 麻醉方式 性别 年龄 病案号 身份证号码 拟行手术时间 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方法实施胡治疗。是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小,客观上都存在一定的风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、美容充填剂多利用制剂的物理性能达到充填凹陷、填平皱纹的目的。 2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。须采取相应治疗。 3、制剂过敏，多导致局部反应。须采用相应治疗，严重者要住院。 4、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。 5、感染：正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。 6、瘢痕增生：可能因异物刺激反应、个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部非感染性瘢痕增生，而非手术医师能够人为控制和预测。 7、治疗如出现轻型过敏反应或过量反应，药物多无法取出，需等待药物自然代谢。 8、其它。 患者意见: 经 医师告知,我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解,并就治疗相关问题进行讨论，同意由 医师实施治疗。 同意治疗。（签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 时 治疗前谈话医师签字： 医师签字： 年 月 日 时 注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件24：麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
科 别 姓 名 术前诊断 拟行手术 拟行手术日期 病区 性别 病案号 年龄 年 月 日 时 尊敬的患者及家属： 您或您的亲属因病在我院接受手术及麻醉。无论采用那种麻醉方式，客观上均存在着风险，特别是当病人同时并存内科疾病时，更使麻醉复杂化。在决定实施麻醉前，依据医疗行政管理法规，麻醉医师有责任向您交代清楚有关麻醉方式及麻醉过程中可能发生的意外或并发症，以及相关事项。希望您逐项仔细阅读，如有不理解，务必请您在麻醉实施前询问清楚。 一、拟行麻醉方案：□ □ 1、全身麻醉；2、椎管内麻醉；3、神经丛阻滞麻醉；4、局麻监测；5、其它麻醉。 特殊情况下麻醉医师有可能并有权根据具体病情更改麻醉方案□ 二、患者伴随的内科疾病和特殊情况□ □ □ 1、心血管系统；2、呼吸系统；3、 神经系统；4、内分泌系统；5、肝肾疾病；6特殊情况。 三、麻醉中拟行有创操作和监测□ □ □ 1、气管内插管；2、硬膜外[腔][间隙]穿刺[置管]3、蛛网膜下腔穿刺；4、神经丛阻滞穿刺[置管]；5、动脉穿刺[置管]测压；6、中心静脉压穿刺[置管]测压。 四、麻醉可能发生的意外或并发症□ □ □ (一)操作可能引起的并发症：牙齿脱落，口、咽、声门、气道损伤，声音嘶哑、喉头水肿，声带麻痹，杓状软骨脱位；误吸；穿刺后血肿；神经损伤；硬膜外（腔）（间隙）血肿；韧带损伤；神经根损伤；脊髓炎；全脊麻；气胸、血胸、头痛等。 （二）麻醉药物中毒、高敏或过敏反应。 （三）输血、输液的不良反应(输血引起的传染病)；水、电解质及酸碱平衡紊乱 （四）气道梗阻、窒息、喉痉挛、呼吸抑制、呼吸衰竭、感染。 （五）低血压、高血压；心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心跳骤停。 （六）中枢或外周神经系统损伤。 （七）急、危重抢救病人麻醉中随时出现严重意外，甚至危及生命。 （八）其他(如恶心、呕吐、头痛、头晕等症状)。 五、术中必要时应用自体血液回收装置。 六、麻醉后在麻醉恢复室(PACU)接受恢复治疗。 七、麻醉中需要用到自费药品和耗材，如同意请签字： 患者： 家属: 与患者关系： 八、术后应用病人自控镇痛装置（PCA），如同意请签字： 患者： 家属： 与患者关系： 九、若在执行麻醉或麻醉恢复期间发生意外紧急情况，麻醉医师有权做出相应处置，处置的同时告知患者家属，请家属给予理解和支持，配合医院抢救措施的实施。 （注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。） 患者／家属意见： 经 医师告之，本人／家属已对麻醉知情同意书中各项内容有了全面了解，对上述提及的麻醉方案，特殊情况拟行的操作和监测，麻醉中可能发生的意外或并发症表示理解，承担全部医疗费用，同意进行上述各项操作和治疗。麻醉医师应恪尽职守，遵守规范，尽麻醉师的责任，执行好本项麻醉全过程。患者及家属自愿遵守贵院的有关制度，积极配合麻醉医师的麻醉及术后的诊疗，以达到最好的医疗效果。 同意麻醉。 患者签字： 年 月 日 时 家属签字： 家属与患者关系： 联系方式： 年 月 日 时 麻醉医师签字： 年 月 日 时
附件25： 麻醉记录
麻醉记录病案号姓名术前药诊断手术体位手术者时间N2O/O2Iso/Enf/SevFentanylvec/Atr/Pan年龄性别身高体重ASA科别麻醉号麻醉方法:□全麻 □腰麻 □硬外 □其他 手术时间: hrs min153045153045监测:□AL □CVP □PA □EKG □SpO2 □ETco2麻醉时间: hrs min麻醉效果: 优 中 差麻醉医师:153045153045总量2%Lidocain麻醉平面乳酸林格输液输血血压28><心率·24呼吸。麻醉20×手术⊙16术毕○插管12○拔管○8总入量200180160140120100806040420SpO2ETco2CVP辅助药失血量尿量其它总出量麻醉诱导药特殊监测尿量特殊记录术毕情况:□清醒 □嗜睡 □躁动 □呕吐 □通气道 □未拔管 □呼吸机 □恢复室 □ICU 日期: 年 月 日
附件26： 手术护理记录单
手术护理记录单姓名术前诊断手术名称性别年龄体重 入室时间药物过敏史 科室年 月 日病案号 第 手术间术前：意识情况：□1、清醒 2、半清醒 3、未清醒 静脉穿刺：□1、有 2、无皮肤情况：□1、良好 2、疖肿 3、感染 导尿：□1、有 2、 无术中：输液： m1 输自体血： m1 输异体血： m1 尿量 m1术 中护 理情 况 体位： 标本：□1、有 2、无 送病理 送冰冻 引流：□1、有 2、无 麻醉种类：□1、局麻 2、腰麻 3、硬膜外 4、联合 5、全麻 6、其它 术中导尿：□1、有 2、无其它：术毕：时间 年 月 日 时 皮肤情况：□1、完整 2、破损 护士签字 意识情况：□1、清醒 2、半清醒 3、未清醒离室时间： 年 月 日 时 离室血压 mmHg 脉搏 次/分 术后送回：□1、病房 2、监护室无菌包监测： 合格品名术前清点方 纱平 纱植皮纱鱼 纱纱 垫棉 垫棉 签棉 球 短针持弯蚊钳直蚊钳小弯钳艾利斯可可钳卵圆钳布巾钳3#刀柄4#刀柄平 镊牙 镊尺 子单 勾长平镊长牙镊剥离子软剥离子硬口角拉钩骨 凿骨 锤压舌板开口器7#刀柄直角钳大弯钳中弯钳关前核对关后清点品名纱 球纱 条碘仿纱条线 团缝 针术前清点 护士签字关前核对关后清点离室记录日期： 年 月 日 时记录者签字：
附件27：辅助检查报告单
辅助检查报告单
姓名： 第（ ）页 病案号：
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