病愈承诺书
麻城市人民医院：
因病在贵科住院治疗，现因痊愈，自动要求出院。本人系患者(或受患者委托的代理人)。现郑重声明:由于患者自动出院可能导致的多种不良后果，医院医务人员已详细告知:这些不良后果的风险我已全部理解；患者出院后如发生不良后果或意外，责任由患方自付，与医院无关。因系本人愿意，此后对此不提出异议并签字为证。
患者(代理人)签名:
患者近亲属签名(注明与患者的关系) :
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