XXX医院一次性医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名 ，性别 ，年龄 岁，于 年 月 日 时 分入院，诊断为: 。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称： ，
□进口 □国产 □医保报销部分费用 □自费
该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。
医师 已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材
患者签名
患方代理人签名 与患者关系
医师签名
年 月 日 时 分
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