认定医院名称（盖章） 年月日 姓名 性别 年龄 □职工医保 口城乡居民医保 身份证件号在 联系电话 超择定点医院 申请人签名 申报病种名利 医保编码 申报病种情况 （符合诊断标准项 目） 医师签名： 年 日 复核意见 月 医院盖章 备注
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