委托单位：_____________
成果名称生产日期抽样日期成果总数批 次提取方式单位名称测绘单位经 办 人邮寄地址单位名称检验单位抽 样 人邮寄地址 样本资料：（盖章） □送寄 □自提（盖章） 批 量样 本 数电 话传 真邮政编码电 话传 真抽样地点邮政编码 检验参数： 检验类别：_____________
样本号： 备注：
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