消化道出血

上消化道出血系指韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血常表现为急性大量出血，在短期内的失血量达1000以上或占循环量的20℅，临床变现为呕血、黑便和血便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

导致上消化道出血的原因有很多，其中最为凶狠的是各类慢性肝病，特别是肝硬化 肝硬化患者上消化道出血的原因？

1. 食道胃底静脉曲张时肝硬化消化道出血的最主要原因。肝硬化患者常常伴有门静脉高

压，所以较易出现食道胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞时可加剧门静脉高压，导致已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血。

2. 肝硬化患者合并有凝血机制障碍时也较易诱发上消化道出血。肝硬化患者凝血机制障碍

的原因：①肝硬化时肝功能降低，当肝脏合成的凝血因子减少时，就可引起凝血机制障碍；②当脾功能亢进时，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。

3. 胃肠粘膜糜烂也是肝硬化上消化道出血的原因之一，肝硬化患者常常由于门静脉高压，

而较易引起胃肠道淤血、消化粘膜水肿糜烂等症，当食物食入不当时，或过度劳累、用力排便时糜烂面就会破损，而引起出血。

4. 门脉高压性胃病、肝硬化溃疡、异位静脉曲张以及胃窦毛细血管扩张等疾病，也是肝硬

化上消化道出血的诱发因素。 上消化道出血的临床表现

1.急性上消化道出血的特征性临床表现：呕血、黑便。出血发生在幽门以上则出血量大，出血速度快，未经胃酸化即呕吐出常呈鲜红色带凝血块；如出血后血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用是血红蛋白变成酸性，则呕出呈咖啡色。黑粪长粘膜而发亮，呈柏油样，俗称柏油便，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，当出血量大，速度快，在肠道停留时间短，粪便可呈暗红色或鲜红色血便。

2.失血性周围循环衰竭，起初表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心律加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等休克代偿期变现。进而休克加重，变现为精神淡漠、反应迟钝，可出现意识模糊或昏迷，出冷汗、口唇指端发绀，脉搏细速、血压进行行下降等。甚至变现为全身皮肤粘膜明显发绀，脉搏触摸不清、血压测不出，尿少或无尿，晚期可出现畸形肾衰竭及DIC或并发急性呼吸窘迫综合征。

3.贫血及血象变化：出血3-4小时以上才出现贫血；出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常：

4.发热，出血后24小时内常出现发热，一般体位不超过38.5°C，发热机制可能与血容量减少、周围循环衰竭、贫血、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调解中枢的功能障碍。

5.氨质血症。可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。

治疗：应积极抗休克，迅速补充血容量，积极寻找病因，因病施治；密切观察生命体征变化，及时调整诊疗计划；积极预防并发症，保护主要脏器功能。

外科手术治疗：对于食管—胃底静脉曲张破裂出血的患者，如肝功能基础尚可，经上述综合性出血仍不能止血的患者，在积极保证体征平稳后可行急诊门体分流或断流手术；如止血效果好，估计近段时间不会再次出血的患者，可择期行手术治疗。

护理：上消化道出血肝硬化门脉高压最常见的并发症，多见于食管-胃底静脉曲张破裂出血，其发病突然，出血量大而且容易反复，常危及命，病死率较高。在抢救护理中应迅速建立静脉通道，密切观察病情变化，高度重视输液、饮食等护理。

1. 保持呼吸道通畅：大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢里略抬高。呕吐时

头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液及呕吐物，保持呼吸道通畅。及时给予氧气吸入。

2. 保证有效的静脉通道：立即饮用静脉留置针建立两条以上静脉通道，条件允许时可行外

周中心静脉置管，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，随时观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

3. (为了防止再出血，必须密切观察病情变化，其中需要观察的项目有)病情观察

（1）.动态观察生命体征、面色、神志变化，大出血时根据病情，一般每30分钟-1小时测量生命体征一次，有条件着进行心电、血压监护。发现大出血、休克。应立即配合抢救处理，迅速用大号针头建立静脉通道，立即配血，绝对卧床休息，取平卧位双下肢略抬高，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，给予氧气吸入。按医嘱迅速补充血容量，进行各种止血治疗及用药抢救措施，输液开始宜快，可加压，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应，准备好药品和器材。

（2）.观察呕血黑便的颜色、次数、量、状态，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。大便潜血试验阳性提示每日出血量大于5ml，出现黑便提示出血量在50-70ml，胃内积液量达250-300ml可引起呕血，一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。注意倾听患者主诉，如有头晕、心慌、恶心等症状时，应嘱患者平卧休息。及时测量血压和脉搏

4. 保证用药安全：上消化道出血常用治疗药主要有3类：降低门脉压、纠出血、凝血机制

障碍及其他止血药物。护理人员在执行医嘱的过程中，应注意一下几点：①密切观察降低门脉压药物的效果，及时根据医嘱调整液体浓度及滴数。密切注意用药反应，如患者出现面色苍白、出冷汗、心肌、胸闷、腹痛时，应及时报告医生减量或停药，以防出现心率失常或心脏骤停等不良反应；注意观察输液部位，防止溶液外渗。②应用冬干凝血酶原复合物等纠正出、凝血机制障碍时，应现用现配，使用输血器静滴，注意观察有无不良反应。应密切观察降低门脉压药物的效果，及时根据医嘱调整液体浓度及滴数。密切观察不良反应。③多种止血药使用时，各种液体间使用生理盐水或5%葡萄糖液体冲管。避免配伍禁忌。

5. 严格遵医嘱禁食。一般于出血停止后24小时到48小时遵医嘱进凉流食，如米汤、藕粉

等；以后遵医嘱逐渐过渡到半流质、软食等。少量多餐，首次进餐不超过100ML为宜，以后逐渐增加至正常进餐量。随时注意观察患者有无出血现象。协助患者选择高热量、高维生素、易消化饮食，忌过烫、粗、硬及刺激性食物，严禁饮酒，蛋白摄入，防止肝性脑病的发生，减少食物对食管和胃粘膜的损伤，减少或避免再次出血。 6. 加强安全护理。防跌倒，防坠床。

7. 保持口腔清洁。呕血后及时协助患者漱口，及时清理呕吐物，保持床单位及病室清洁。 8. 保持大便通畅：遵医嘱灌肠，清除肠腔内积血，降低肠道PH，减少机体对肠道内氨的吸

收，防止诱发肝性脑病。

为什么患者会呕出咖啡色血液或大便呈柏油样？

答：呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，这是因为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，主要是因为血液中的铁经过肠道细菌的作用变成硫化铁，有时可为暗红色，提示出血量大、部位低。

怎样判断患者出血是否停止？

答：患者脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止，如出现下述情况提示继续出血或再出血。

①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色或鲜红色，伴肠鸣音亢进。

②周围循环衰竭的表现经足量补容后未见明显改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。

③红细胞计数与血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，红细胞计数持续增高。 ④足量补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 ⑤门静脉高压的患者原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

患者出院前护士应告知哪些内容？

答：疾病恢复期，应重点做好患者及家属的饮食、休息活动，用药等健康宣教。

1. 饮食递增应循序渐进，出血停止1-2D后可给予温凉流质，如米汤、稀藕粉、蛋汤等。

逐渐过渡到半流质、如面食和粥等，进食时应细嚼慢咽，避免粗糙、刺激性的食物、过热或产气多的食物和饮料等。出院后改为软食，绝对禁酒，多吃新鲜水果和蔬菜。根据有无腹水等水钠潴留症状调节每日摄钠、水量，限钠500-800mg，限水量1000左右，向患者介绍各种食物的成分，如：高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品等，应尽量少食用；含钠少的食物有谷物类、瓜茄类等。限钠饮食常使患者感到食物淡而无味，可适当添加柠檬汁、食醋等。

2. 注意生活要有规律，劳逸结合，避免劳累、精神紧张。恢复后可参加轻体力劳动，有助

于增加体质，减少咳嗽等感冒症状。避免用力排便。告知患者与家属避免这些隐患，以防门静脉压力增高导致食管、胃底曲张静脉再次破裂出血。 3. 指导患者正确用药，不可私自加药、服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

向患者及家属详细介绍所用亚无的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。

4. 嘱其定期门诊随防，如出现腹痛、黑便、呕血等情况要及时就诊。

现在患者生命体征虽然比较平稳，无呕血，黑便，但还需密切观察有无活动性出血或谨防再次出血的可能，怎么观察活动性出血和再出血？

答：以下情况可判断患者有无活动性出血；呕血反复出现或呕血淡咖啡色转为鲜红色，柏油便次数增加，变稀、颜色转为暗红色；意识模糊，情绪淡漠或烦躁；感口渴、出冷汗、伴晕厥；血压下降，脉压差变小，脉搏细速，尿量小于25ml/H皮肤色泽苍白，肢端温度冷；胃管内吸出的胃液伴有血液；肠鸣音亢进。

消化道出血程度分度

分级 失血量 占全身总血量10%-15%，成人失血量小于500ml 占全身总血量20%左右，成人失血量500-1000ml 占全身总血量30%以上，成人失血量大于1500ml 血压 脉搏 血红蛋白 无变化 基本正常 正常 临床表现 一般引起全身症状或仅有头晕、乏力 一时性眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、皮肤苍白 神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 轻度 70-100G/L 收缩压下降 100次/分钟左右 中度 重度 收缩压在80mmh（10.6KPA）以下 小于70G/L 大于120次/分钟，细弱或摸不清