日期 地点 主题 服务对象 年月日□上午□下午 □全体人群□特定人群： □重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他 1、上门服务（）2、集中点服务（） 服务形式 3、门诊服务（）4、电话预约服务（） 5、急诊急救（） 1、 建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健； 5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8、老年人管理；服务内容 9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、宣讲；17 健康体检 工作开展内容 对上述服务内容的简述 1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人， 2、健康讲座：标题1）， 健康教育 标题2）， 参加人数人 3、主题日咨询：。 医疗应急救助 存在问题 效果评价 服务效果 村见 团队 人员 签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：
参加人员 服务团队：
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