如何建立质控队伍

如何解决科室质控难点——第一篇“真实性”

原创：cbt医院质控助手6月30日

科室质控小组是医院最基础的质量管理组织，科室质控工作的好坏是患者能够直接体会到的，医院任何质量管理组织，不论是医院质量管理委员会，还是质量管理部门，所采取的措施，都是以科室质控的持续改进为中心。科室质控才是医院质量管理中的最直接、最基础，也是最关键的一环。

很多质控人在日常质量检查中，会发现科室质控存在这样或者那样的问题，如质控内容不全、没有质控记录、未开质控会议、检查结果没有得到有效整改等。我也是长期从事医院质量管理工作的人员，为了提高科室质控活动的效能，曾经采取过很多措施，甚至汇总了18个月的检查结果进行分析，通过“二八定律”找出主要问题，运用头脑风暴、鱼骨图等方法分析主要原因，最终得出一个非常简单的结论：科室质控记录不真实。我认为这是我们质量管理工作中最突出的问题，也是最难以解决的问题、难点。

那怎么解决这个“真实性”的问题？强化培训、公示问题、绩效挂钩等，这些措施必须采取，但是效果可以说并不是特别理想。譬如，科室质控工作与月度绩效挂钩后，科室每个月的质控活动记录非常全面，但是整改效果并不好，因为这些记录并不是真实的。虽然不真实，但

是还没办法进行处罚，因为材料是全的，你怎么能证明记录是不真实的。

鉴于这种情况，个人认为只有一种办法解决这个“真实性”的问题，修订《科室质控小组活动管理办法》，分管领导组织质控办、医务部、护理部、院感等部门，每人负责2-3个科室，每月参加科室质控小组会议。这是迫不得己的办法，但也是釜底抽薪的办法。这种办法一方面能够让科室质控活动提高效能，另一方面也能够让管理服务部门的人真正的深入到科室（病区）中去。

如何解决科室质控难点—第二篇“科主任如何抓好科室质量管理工作”

cbt医院质控助手7月2日

相信很多科主任在日常工作中，想抓好科室质量，但是往往有心无力，因为大部分时间都被门诊、手术、会诊、科研、会议等所占用。那科主任如何在繁忙的工作中，做好科室的质量管理工作？

科主任做好科室管理工作拢共分三步：

第一步，选好质控员。质控员就是质量控制专员，英文名quality control，简称QC。他（她）是科室质控工作的核心力量。因此，一定要选择责任心强、业务能力强的人员担当，同时，也要像培养接班人一样来培养质控员。质控员不能是“应声虫”，领导

让干什么就干什么，让说什么就说什么，这种质控员没有任何主动性，当领导不在的时候，他就“放羊了”。质控员要能够及时督促主任和科室其他人员做好科室质控工作，这一点很重要。

(质控员要像“断水流大师兄”，玩笑)

第二步，分好责任。科室质量管理工作不是科室主任和质控员一两个人能够完成的，必须科室所有人都参与。科主任把各项质控工作分工，落实责任，例如张三负责危急值管理，每月检查危急值登记和病历里的记录，是否处理及时，记录完善；李四负责院感管理；王五负责病历检查等等。

第三步，开好科室质控会议。科室质控会议是科主任做好科室质量管理工作的抓手，科主任不能亲自抓的工作，都需要从科室质控会议上了解。科主任太忙很容易忘记开会，这时候科室质控会议要充分发挥质控员的能动性，及时督促和提醒科主任。会上，科室成员要分别汇报各自质控工作，质控员重点汇报指标控制情况，科主任根据汇报情况，了解科室的质量管理工作，落实奖惩，提出整改措施和责任人，明确下月工作质控重点。

科主任选好质控员、分好责任，每个月只要开一个简短的质控会议，就能够抓好科室质量管理工作。一天8小时工作时间，一个月24天工作日192小时，而这个简短的小会议可能仅仅1小时，用这1小时能够全面了解和抓好科室质量管理。

如何解决科室质控难点—第三篇“质控员如何做好科室质控工作”

原创：cbt医院质控助手7月3日

科室质控员作为科室质量管理工作的核心力量，要想做好质控工作并不是一件简单的事情。那么如何发挥好“断水流大师兄”（不明白的可看“如何解决科室质控难点—第二篇”）的作用，做好科室质控工作？

首先，质控员要明确“大师兄”的地位。质控员作为质量控制专员，“一人之上，万人之下”

应该是被主任重点培养的对象。科室主任是科室质量的第一责任人，质控员作为主任的质量管理助手，应该把质量管理作为日常工作，把督促科室主任和科室其他成员做好质控工作作为日常工作。

其次，质控员要了解院内质控相关制度。医院对科室质控工作有什么要求，本科室各项质控指标是多少，各项检查标准是怎么扣分的，检查结果是怎么与绩效挂钩的？这些都需要质控员熟知。如果找不到这些文件，请及时与医院的质控办（质管办）索要，不给

就

。

三，质控员要会运用质量管理工具。日常质控工作中，可能并不会用到多么复杂的工具，但至少要会用鱼骨图分析原因，会用曲

线图、柱状图分析趋势、分析同期对比。要想直观的看出各项质量指标的情况，这些简单的工具必须会用。

会用么

第四、质控员要会主持科室质控会议。质控员不要指望科室主任组织召开质控会议，一是他（她）会经常忘；二是他（她）会把质控会开成病例讨论会或者工作部署会。

质控员要时刻督促和提醒主任，“咱科要开质控会了，您如果不能主持，我来主持吧，您只需要参会，强调和安排下月质控计划和重点”。我想主任应该不会拒绝。

至于如何主持，根据日常工作情况，整理以下内容以下内容供参考。

当然，限于篇幅，对于质控员工作的介绍并不全面，个人观点，仅供参考。

图片源于网络，如有侵权，请私信联系删除。

如何解决科室质控难点—第四篇“管理部门如何抓好质量管理”

原创：cbt医院质控助手7月4日

管理部门的质量管理工作其实并不存在多少难点，唯一的难点在于管理部门自己想不想做。（这里不介绍如何治疗“懒癌”，因为懒。）

这里只介绍管理部门如何抓好质量管理工作。

一、计划。管理部门要想抓好这项工作，首先要制定计划，这个计划至少要包括质量管理工作计划、检查标准、控制指标、检查方案等。这个步骤关键点在于适时更新。

曾经在一家医院参观，发现他们使用的检查方案、检查标准、控制指标仍用的前几年的。难道每年医院的计划都一样么，每年的质量控制重点也都一样么？

二、执行。执行就比较简单了，按照计划和标准执行就好了。关键点在于工作人员“懒的程度”。

三、反馈。反馈是指管理部门要把每月的质量指标控制情况、检查情况及时汇总反馈给业务科室。又曾经在一家医院（可能是同

一家）参观，业务科室想要了解自己科室指标控制情况和管

。这个步骤的关键

理部门的检查结果，必须要到各部门去求取点在于信息公示，便于业务科室应用。

四、总结追踪。很多管理部门在检查完、反馈完之后，基本就结束了。“已经反馈给业务科室了，整改不整改，管不了”。这里面其实有很多东西可以总结，到底是因为我们的计划、标准不合理，还是业务科室纯粹不拿管理部门当回事。

这都需要从总结追踪

里分析出来，相应的采取措施。这个步骤的关键点在于恒心，抓住问题不放手。

五、整改提高。这个步骤与第一步“计划”对接，根据检查和整改情况，适时调整计划、标准等。这就是我们常挂嘴边的，让我们一起喊出来

如何解决科室质控难点—第六篇“管理部门如何做好本科室质控”

原创：cbt医院质控助手7月6日

质量管理的目的是持续改进质量，业务科室需要持续改进质量，管理部门当然也需要持续改进工作质量。从上期的调查结果来看：

17人帮助填写了小问卷，虽然数据量不大，但是也非常感谢。

其中16人是管理部门工作人员，1人不知道自己部门的定位

（可能确实存在这种情况）；14人认为管理部门应该做自己

7人认为本单位管理部门不做自

科室的质控，3人认为小编找抽：

身质控，8人认为本单位管理部门有做或不做的，2人认为本单位管理部门做自身质控。从小调查来看，虽然目前管理部门的科室质控现状不乐观，但大部分管理人员还是认为管理部门应该做科室质控。

那本期就结合小编工作经验和教训，简单介绍一下管理部门如何做本科室的质控工作。 一、科主任如何做

首先，选择质控员。和业务部门一样，质控员一定要选择有责任心、有能力的人担任，要把质控员作为重点培养对象，否则质控员

。如果实在选不出来，或者整个部门就一个人，科主任请

自觉担任质控员。

其次，拟定科室质控内容。本科室的质控内容一定要科主任自己拟定，不能选择一个质控员后，把所有工作都扔给他（她），他（她）会懵圈的。

因为科室工作质量的第一责任人是科主任，本月度想提高哪方面的工作质量，或者服务质量，科主任必须先明确。

第三，把工作扔给质控员。

二、质控员如何做

首先，完善制度、流程和表格。虽然是科室内部工作，但是也要形成一定的规范。“科室内控管理制度”至少要明确质控的内

容、流程和相关表格（越简单越好）等。

其次，落实质控任务。1、每月底对本月的工作计划进行梳理，对尚未完成的督促完成，对无法完成的，汇总原因；2、每月选择一项日常工作进行重点总结分析，提出整改措施，例如，培训工作，总结一段时间的培训，分析一下培训效果和存在的问题，提出进一步整改的意见和措施。质控员在完成质控工作的同时，能进一步全面掌握科室工作，也能逐步提高查找问题、分析问题、解决问题的能力。

第三、督促主任召开会议。建议管理部门的科室质控会议与科务会尽量一起召开，以提高效率。

会议流程：1、质控员汇报月计划完成情况及相关建议；2、科室其他成员汇报月度工作完成情况及下步计划；3、质控员汇报本月一

项日常工作的重点总结分析和改进建议；4、科主任根据汇报情况，结合医院其他会议内容，总结强调并安排下月工作任务。

如何解决质控难点—第七篇“医院质量与安全管理委员会如何做好质量管理工作”

原创：cbt医院质控助手7月9日

医院质量与安全管理委员会作为医院质量与安全管理工作

的最高组织，工作如何开展，是我们质控人员最难以把握的。

下面就医院质量与安全管理委员会如何做好质量管理工作，简单介绍一下：

一、传统工作方式：

通过会议的方式来部署、协调和解决医院质量与安全管理相关问题，这是目前很多医院采用的工作方式。一般来讲，医院质量与安全管理委员会一年至少召开两次会议，年初会议听取各质量管理委员会上年工作总结，审计通过本年度质量管理计划、指标、制度和方案等；年中会议督促各质量管理委员会的工作，协调相关问题，审议相关制度；次年初会议听取各质量管理委员会上年工作总结，审议通过本年度质量管理计划、指标、制度和方案等……。 这种工作方式中规中矩，大部分医院基本都能做到。

二、创新工作方式：在传统工作方式的基础上，提出以下几

点创新方式。

1、人员创新。医院质量与安全管理委员会的委员里，高级、中级、初级的人员分别占一定比例（比例自己把握）。原因在于：a.这是一个委员会，并不是专家组，不需要全部都是专家；b.专家很忙，经常参加不了会议；c.中级、初级更了解医院最基层的工作，年轻人更有活力；d.这样更能调动全院各层次人员参与质量安全工作的积极性和主动性。

2、拓展会议。把报告、总结、计划、审议等和培训有机结合，拓展会议内容。毕竟不是所有的医院领导和专家都是质量管理行家。

3、重点改进。各质量管理委员会在年初会议上，选择1-2项需要重点改进的难点作为课题，采取措施持续改进，年底向医院质量与安全管理委员会提交课题报告，并形成相应管理论文。

医院质量与安全管理委员会怎么抓好医院质量管理，我们质

控人可以提建议，但主要还是取决于医院领导对于质量管理的关注程度。

以上，是小编个人的一点浅见。如有其它好的建议，希望能够在关注后，留言交流。

如何解决质控难点—第八篇“全员参与质量管理”

原创：成宝涛医院质控助手1周前

20世纪90年代以来，国内医疗机构在引进全面质量管理理念后，工作效率得以提高，工作流程更加顺畅，患者和员工的满意度也得到不同程度的提升。但是，国内现有医院质量管理以局部碎片化管理为主，尚未形成从医院整体层面出发，建立系统性、科学性的全面医疗质量管理体系，TQM的方法学还有待进一步完善。

医院全面质量管理要求的是全方位、全过程、全员参与的“三全理念”。然而，对于医院来讲，目前采取的全员参与质量管理的措施并不是很多。

1、自控。医院每个人对自己的工作进行事前、事中、事后的控制，确保准确、及时。

2、科室质控。科室内部每个人都有自己的分工，对科室部分工作督促检查，进行质量控制。

3、不良事件。对于医院来讲，不良事件管理是一项非常重要的工作，也是全员参与医院质量管理的一项重要措施。

4、随手拍。这是一项针对不良事件管理工作的有效补充。建立随手拍微信群，医院全员都可以在发现隐患的时候，随手拍照发到微信群，群主进行分工督促整改。毕竟有很多人不喜欢报不良事件，认为填表比较麻烦，发发牢骚比较容易。

以上是小编能够想到的一些全员参与质量管理的措施。您是否有其他措施，欢迎关注后，直接留言给小编。

如何解决质控难点—第九篇“科室专项质控负责人如何开展质控”

原创：cbt医院质控助手1周前

科室质控工作有一个长期存在，也较为普遍的问题，科室专项质控负责人（科室内部分工负责各项质控工作的人）不会做专项质控。

一、外在表现：

在科室召开质控会议时，科室专项质控负责人仅简单汇报该项工作，不做任何分析，不提任何建议。例如：1、危急值，仅汇报上月接收危急值20例，都是什么危急值，至于危急值处理的及时与否，病历是否记录完善，是否存在漏处理、漏记录的现象都没有涉及；2、三日确诊率，仅汇报上月三日确诊率**%，（达到）未达到医院的要求，至于哪几例没有三日确诊，是否疑难，是否会诊了，都不涉及。

二、原因分析：

1、第一种情况认为这项工作是给科主任或质控员做的，帮他们干活没啥动力。

2、第二种情况认为质控是挑本科室其他成员的毛病，容易造成关系紧张。

3、第三种情况认为医院和科主任对科室专项质控负责人如何质控没有做出具体要求。

4、第四种情况纯粹是不会，这种应该很少。 5、第五种情况会是会，就是不做，因为懒。

三、问题解决：

下面举例子简单说明介绍一下科室专项质控负责人如何开展质控。

1、三日确诊率。上月三日确诊率96%，科室质控员首先应找到上月三日未确诊的病例（找不到的给主管部门要，因涉及隐私，具体病例可能无法公示），查看未确诊原因，是病历书写问题，还是确属疑难，疑难病例是否会诊了等。其次，及时与主管医师或上级医师沟通整改。最后，在科室质控会议上汇报该项工作情况、整改情况和建议。

2、危急值。科室专项质控负责人首先查看本月危急值登记本（系统），登记是否全面，再查看对应病历，是否都及时处理并

记录。其次，查看一下主管部门检查结果，是否扣分了，是否扣错了（扣错了找回来）。第三，发现问题及时与相关人员沟通整改。最后，在科室质控会议上汇报该项工作情况、管理部门检查情况、整改情况和建议。

当然，如果科室专项质控负责人所分工的工作都没问题，那就简单了 。三日确诊率100%没问题，危急值本月接收到5项，分别是哪几个，处理及时，记录完善。汇报完毕。

如何解决质控难点—第十篇“出院随访容易忽略的一类患者”

原创：cbt医院质控助手4天前

随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进

行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，同时也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。

随访是医院根据医疗、科研、教学的需要，与诊治后的病人保持联系或要求病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展状况继续进行追踪观察所做的工作，又称作随诊(follow up)。简单地说，就是在诊治后，对病人继续追踪、查访。 以上为360百科搜索的，就这么任性。

重视随访的医院，都能够做到对所有患者进行随访，甚至也能够对特定病种患者（介入、疼痛、日间手术、精神残障等）开展特色随访。

但是这里容易忽略一类患者，就是自动出院患者。患者自动出

院的原因有很多，包括病房环境、服务态度、医患沟通、治疗效果、经济收入、家庭矛盾、转院治疗、放弃治疗等。这其中很多原因是科室总结分析的。当认真对自动出院患者进行随访时，医院和科室会发现很多可以改进的地方。

若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。时光里的我们，不说话。只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。 陌上的时光，匆匆如流。指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。而那些没有着落过往，早已随风而散。往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。 岁月的风，就这样翩跹而过。还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。然后，在玲珑的小字里尘埃落定。珍惜着，不早也不晚的缘分。愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。 纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。开始与结束，一样美丽。我们应该，原谅时光，记住爱！ 那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。 那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。 不如，安静着，于寂寂红尘中，为自己开一扇般若门，将一切浮云过往都放逐在红尘之外，只留一颗琉璃心，只守一池为我而开的莲荷，一粥一饭，一笔一墨，闲渡流年。 未来的路，那么远。从未想过会遇见谁，也从未想过会错过谁。今朝，一壶浊酒，一扑流萤，几许明媚，几许嫣然，我依然是那个朴素的琉璃女子。不敷衍，不趋势，简单的行走，简单的生活，简单的爱与被爱。 当时光里，那些被光阴漂白的过往，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。 若是，光阴辞去旧年，初心不改。我依然愿意，在心里种半亩花田，在文字里养一个春天。这样，无论你来不来，在不在，我都一样安静的开落。那样，你偶尔回眸，看到的风景，都是春天般，含着香，透着暖。 喜欢让心在那一刻，静如菩提明镜。那么，且许我一程走旧的岁月，温一壶经年的雨水，煮一段曾经的往事，不提花开，不说花落。就让那所有的喜怒哀乐，淡暖清欢，如茶般，氤氲出缕缕清香。而你我，亦愈来愈通透，有了茶的芬芳，即使喝到无味，亦有一股回甘，令人回味留恋。 桃花酿酒，醉了光阴。春水煎茶，赴了风雅。我人生四季，永远是那一抹剔透的琉璃色，不必虚张，不必声势，只做安静的自己，善待生命里遇见的一切，感恩并珍重，且温柔的对待。 若有一天，我们隔着茫茫人海，穿过人流车流，你是否会一眼将我认出，并且微笑着喊出我的名字。

若有一天，经年的路口，人烟渺渺。你是否会收集所有花香，用思念为我铺一条洒满落花的小路。那些失落的前尘往事，你是否愿意陪我一一捡拾，然后一起装帧成流年里最美的那一册画卷。 人生云水一梦，寻一份清幽，养一颗禅心。那些迎面而来的风景，让我们微笑着迎接，并且一一纳入流年的画卷。 愿世间美好，都是恰逢其时。至于那些聚了又散的人或事，淡记就好。或许，终有一天，心归宁静，从容朴素。 那么，我便在南山寻一处清幽。春来，采一壶桃花，酿一壶三生三世。夏来，养一池荷，掬一捧莲子醉清风。秋来，邀一缕秋风，修篱种菊，种下一个人的浮世清欢，种下一些心悦的小情绪。 曾经的往事，不提花开，不说花落。就让那所有的喜怒哀乐，淡暖清欢，如茶般，氤氲出缕缕清香。而你我，亦愈来愈通透，有了茶的芬芳，即使喝到无味，亦有一股回甘，令人回味留恋。 桃花酿酒，醉了光阴。春水煎茶，赴了风雅。我人生四季，永远是那一抹剔透的琉璃色，不必虚张，不必声势，只做安静的自己，善待生命里遇见的一切，感恩并珍重，且温柔的对待。 若有一天，我们隔着茫茫人海，穿过人流车流，你是否会一眼将我认出，并且微笑着喊出我的名字。 若有一天，经年的路口，人烟渺渺。你是否会收集所有花香，用思念为我铺一条洒满落花的小路。那些失落的前尘往事，你是否愿意陪我一一捡拾，然后一起装帧成流年里最美的那一册画卷。 人生云水一梦，寻一份清幽，养一颗禅心。那些迎面而来的风景，让我们微笑着迎接，并且一一纳入流年的画卷。 愿世间美好，都是恰逢其时。至于那些聚了又散的人或事，淡记就好。或许，终有一天，心归宁静，从容朴素。 那么，我便在南山寻一处清幽。春来，采一壶桃花，酿一壶三生三世。夏来，养一池荷，掬一捧莲子醉清风。秋来，邀一缕秋风，修篱种菊，种下一个人的浮世清欢，种下一些心悦的小情绪。冬来，红泥小炉煮一杯绿蚁酒，邀月，邀你，浅酌，微醺，共守流年。