辐 射 工 作 单 位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
单位名称：
时 间：
年度评估报告
（二O一二年度）
（盖章）
编写说明
1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。 2、报告一式三份，每年1月31日前上报。市、区环保部门和辐射工作单位各一份。报告编号由区环保部门统一填写，市直管单位的报告编号由市环保部门统一填写。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐射工作人员登记表”内容应一致。
6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。
一、 辐射工作单位联系方式
单位名称 单位地址 姓 名 法定代表人 信息 固定电话 移动电话 传 真 机构名称 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 姓 名 负责人 固定电话 移动电话 传 真 姓 名 所在部门 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 自行监测执行人 职务 职务 职务 学历 管理员姓名 全国核技术利用单位申报系统 管理信息 联系电话 注册用户名 电子邮箱
二、辐射安全许可证信息 许可证号 发证日期 活动种类 环辐证[ ] □生产□销售□使用 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 活动范围 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 名称 工作场所
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
Ⅰ类 放射源数量 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 发证机关 有效期至 地址 负责人 Ⅱ类 Ⅲ类 乙级 Ⅱ类 Ⅳ类 丙级 Ⅲ类 Ⅴ类 合计 丙级以下 合计 甲级 Ⅰ类 射线装置数量 辐射工作人员数量 监测仪器 总数 辐射安全与防护管理人员数 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源/去向 登记日期 登记人
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源/去向 登记日期 登记人
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源/去向 登记日期 登记人
五、辐射工作人员培训情况
填写“辐射安全与防护培训记录”表格（附件压缩文件，EXCEL）。
六、辐射工作人员职业健康检查情况
姓名 职业健康检查情况 体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作） 七、辐射工作人员个人剂量监测情况
填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（附件压缩文件，EXCEL）。
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况 已建立的记录有：
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等） 十、辐射事故应急工作情况
十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况
十二、事故记录、违纪记录（没有的填无） 注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。 违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。
十三、信息化建设和档案管理 十四、辐射安全隐患与整改情况
十五、辐射安全与防护年度监测报告 （附由有资质部门出具的监测报告）
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