供应商名称 邮政编码 联系电话 联系电话 传真 类别 地址 法人代表 总经理 网址 提供物料 基本情况 1 1.1 □原辅料 □内包材 □外包材 公司的成立时间： 注册资本： 公司性质： 1.2 公司占地面积： 厂房面积： 1.3 请附公司的组织机构图 □是 □否 请列出公司生产范围 1.4 1.6 每天生产班次： 每班生产时间： 年正常生产天数： 1.5 通过的国内安全或质量认证情况 证书名称 证书编号 认证时间 1.7 通过的国际安全或质量认证情况 证书名称 证书编号 认证时间 1.9 1.8 公司质量体系为 □GMP质量体系 □ISO9000质量体系 □其他： 产品执行标准 执行标准编号及级别 产品合格率 产品主要质量和安全指标 序号 □国际标准 □国家标准 □行业或地方标准 □企业标准 （填上年度的产品合格率） 项目 指标 检测方法 请列出供应物料所在车间和同一生产线的其他产品 1.10 请说明避免混淆所采取的措施 1.11 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 人员 质量独立于生产吗？ 质量体系由质量控制和质量保证组成？ 是否有培训体系？ 培训是否有记录？ 人员结构 公司总人数 生产人员数量 质量人员数量 检测人员数量 技术人员数量 是 否 备注 2.6 质量部门负责人姓名、职位 是 否 备注 进厂原料的接收、入库、取样、检测、放行或拒收、储藏是否有 书面规定? 接收原料时是否检查标签内容与实际一致，外包装是否完好，物料有无污染情况? 3 物料管理 3.1 3.2 这些检查是否记录? 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 原料储存是否能够避免混淆、交叉污染? 是否有合格供应商名册? 仓库的温湿度是否满足要求? 是 是否有供应商管理程序? 设施设备 设施的选型、设计、安装是否最大程度减少潜在污染? 否 备注 设施均完好能够投入生产? 4.2 设施是否洁净有序，得到正确的维护保养? 4.3 4.4 4.5 设备是否有唯一的编号识别? 请简要描述一下空调体系（如有） 4.6 请简要描述一下水系统 4.7 请列出主要生产设备及检测设备 4.8 是否有年度维护保养计划? 若有，这些维护保养行为是否记录？ 设备计量是否经过校验并有标识? 设备的清洁是否有程序规定? 是 否 备注 是 4.9 4.10 4.11 是否有高活性产品生产，如青霉素、激素等。 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6 文件 是否有规定怎样起草标准文件的文件? 历史标准文件是否保存? 标准文件是否定期修订? QA放行是否有文件规定? 标准文件是否受控? 是否有清洁规程? 谁负责文件的修订及发放? 文件存放在何处? 文件存放期限多久? 生产 工艺规程 是否有工艺规程? 是否包括物料名称及编号? 否 备注 是 6.1 6.2 否 备注 是 6.3 是否包括各起始物料反应方程及数量比例? 6.4 是否包括生产车间及所用设备名称及编号? 批生产记录 6.6 否 备注 每批产品是否有唯一可辨别的批号? 6.5 是否有程序规定批号的形成? 产品批号是否可追溯供应商原料批号? 6.7 6.8 生产原料和包装材料是否受控? 生产控制 是 否 备注 关键工艺参数是否有人复核? 6.10 过程关键控制点是否有书面程序规定所控制范围? 6.11 6.12 重点控制工序 7 工序名称 控制指标 相关资质证明材料提供，企业提交调查表时，应同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、企业代码证（不须办理代码证的除外）、产品生产许可证（不须办理许可证的除外）、药品注册证等有效证件的复印件； （2）企业法定代表人或负责人身份证复印件； （3）标有关键参数的企业生产工艺流程图复印件； （4）产品执行标准复印件； （5）已获得HACCP认证证书、ISO9001认证证书、出口食品卫生注册（登记）证和其他证书（如有）的，提供证书复印件； （6）企业组织机构图 （7）审查要求提供的其他材料。 填表者情况（请签名后返回） 职位 姓名 签名 日期
以下由本公司填写 1.资质是否齐全 是□ 否□ 2.GMP/ISO/食品安全管理体系是否执行 是□ 否□ QA初步 评价 3.是否可以提供3批产品COA及样品 是□ 否□ 结论： □ 同意该供应商问卷内容 □ 不同意该供应商问卷内容 QA签字/日期：
