科别住院号入院日期手术名称：植入物：有/无
手术类型[急诊/择期/损伤]手术医生
ASA评分[ⅠⅡⅢⅣⅤ]是否围手术期用药：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙术前预防性抗生素[I/O/N/T]*抗生素1
量*次[]年
月床号
姓名
联系电话日
性别回访日期：手术日期手术编码内镜：是/否
麻醉类型：全麻/非全麻手术持续时间切口等级1/2/3/4感染：是/否感染日期：
抗生素（术中）是/否
量*次[]途径：静脉/口服/其它
量*次[]途径：静脉/口服/其它
量*次[
]
年
月
日分钟
年
年龄年月月日岁日
术后抗生素（N/P/W/T）
量*次[]
途径：静脉/口服/其它
量*次[]
途径：静脉/口服/其它
量*次[]
途径：静脉/口服/其它
途径：静脉/口服/其它抗生素2
量*次[]
途径：静脉/口服/其它抗生素3
量*次[]
途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它
术前有无口服抗生素肠道准备[有/无]归转：出院/死亡/转科/转院失血：有/无送检日期：涂片结果培养结果及药敏：
病原菌名称
敏感
耐药
年
量（mL）[
月
]日
归转日期：输血：有/无
年量（mL）[
月]
日送检方式：涂片/培养
*I：在手术室切皮前30-60分钟用药；O：手术前在病房用药；N手术前未用药；T：手术*N：手术后未用；P：手术后用药＜24小时；W：手术后错误用药；T：治疗用药；
武穴市红十字会医院
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置尿管48小时以上填此表）科室入院日期床号年月年姓名日月日性别出院日期拔管日期年龄年年岁住院号月月日日留置导尿管日期入院诊断插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿管□其他□集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□导尿管更换频率：1次/□周尿道口清洁频次：□次/日集尿袋更换频率：1次/□天尿道口清洁方法留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、截瘫□5、骶尾部褥疮□6、会阴部损伤□7、下腹盆腔器官手术□监测资料：是否发生尿管堵塞膀胱冲洗①否□②是□处理方法膀胱冲洗液其它□否□是冲□洗频次□次/日抗菌药物使用种类、剂量、天数医院感染：①否□②是□感染日期感染依据：①泌尿系感染症状④尿培养⑤尿液颜色异常年月②体征日③尿常规其它⑤肿瘤□浑浊□脓性⑥□易感因素感染依据：①糖尿病□②昏迷□③躁动□④免疫抑制□⑥手术□⑦WBC计数<1.5×109/L□是□⑧其它（请注明）送检日期年月日病原学检查：否□标本名称病原体导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置导尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表评估日期年月日尿管留置天数天评估内容①可自主排尿□②尿管阻塞□③尿管闭塞系统破坏□评估结论①拔除尿管□②更换尿管□③继续留置□④尿路感染征□
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