精神科冲动行为约束、隔离告知书Microsoft Word 文档

精神科危机状态简介：

精神科危机状态指精神疾病患者突然发生的、其本人无法自控的、危及自身或他人生命或财物的一种状态(包括暴力行为、自杀自伤、出走、噎食窒息、木僵、昏迷、谵妄状态、缄默状态、拒食、机体衰竭状态等)。以下状态必须及时予以约束或隔离： 1. 暴力行为通常是指对他人的攻击（后果有致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破

坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失）行为。兴奋冲动， 伤人毁物，甚至杀人放火等暴力行为亦常见于精神病人。因此，暴力行为是一种十分严重的紧急情况，必须立即处理。精神科的暴力行为多见于精神症、情感障碍、酒滥用、药物依赖、癫痫性精神障碍、人格障碍、病理性激情等患者，是精神科最常见的危机状态。 2. 自杀是指采取结束自己生命的行为称为自杀，自行采取损害自己身体而非以结束生命为目

的的行为称为自残自伤。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。

3. 出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。对住院精神疾病患者而言，出走行

为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。由于精神疾病患者自我防护能力较差，出走期间可能给病人或他人造成严重后果。 4. 木僵是一种较严重的精神运动性抑制综合症。患者经常保持一种固定姿态，很少活动或完

全不动。轻者言语和运动明显减少或缓慢、迟钝，称为亚木僵状态，常伴有行为紊乱。

住院病人约束隔离处置告知书

尊敬的先生/女士：

您好！我们很遗憾地通知您，由于您的 （与患者的关系）（姓名）： 在我科室住院期间，于20 年 月 日 时 分突然发生 （以下情况之一）： A.暴力行为，危及他人生命或财物 B.自杀自残行为

C.出走行为 D.木僵状态下的莽撞行为 我们按照《中华人民共和国精神卫生法》第四十条之规定和《中国精神疾病防治指南》的指证，目前已及时将其约束、隔离： （措施如下）。望得到您的谅解和支持！ A. 四肢、躯体的活动 B. 双下肢活动

C. 双下肢及双上肢或双上肢之一的活动；或双上肢联合一下肢的活动 D. 双上肢活动 E. 单独关隔离室

患者在约束过程中，医务人员是否损伤其躯体：有（ ） 无（ ），如有，记载如下： 监护人对约束、隔离处置及躯体损害的处理意见： 监护人签名： 主治医生签名： 值班护士签名： 告知时间：20 年 月 日 分 患者本人对约束或隔离处置的意见（解除时约束时签署）：

解除约束或隔离的时间：20 年 月 日 分，患者签名：