北京学者候选人基本情况表

北京学者候选人基本情况表

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（本材料的内容不得涉及国家秘密。如确需提供涉密材料，涉密部分请

另纸按保密规定报送。）

候选人姓名： 专业或专长： 工 作 单 位： 填 表 日 期：

北京学者计划工作协调小组办公室印制

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一、基本信息

姓 名 性 别 出生年月日 党 派 民 族 身份证件名称 专业或专长 工 作 单 位 工作单位通讯地址 手 机 传 真

籍 贯 证件编号 专业技术职务 行 政 职 务 邮 政 编 码 单 位电 话 电子信箱 二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内）

起 止 年 月 校（院）及系名称 专业 学 位

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三、主要经历（10项以内）

起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称 四、主要学术团体兼职（6项以内）

起 止 年 月

学术团体名称 兼 职 职 务 3

五、在自然科学、工程科学技术或哲学社会科学方面的主要成就和贡献（限3000字以内）

填写2-3项反映被候选人系统的、创造性的学术成就和体现重大贡献和学术水平的主要工作。说明在学科领域所起的作用、在学术界的影响和评价，以及在国民经济和社会发展中的作用和贡献

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六、近10年重要科技奖项 （10项以内）

包括国家科学技术奖励，省、部级一、二等奖等，（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，获奖年份、类别、等级（如2009年国家技术发明二等奖），证书号码，全部获奖人姓名（按顺序），并简述候选人作用和主要贡献，相关证明材料放入附件2。

序号 1 基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 2 3 4 5

5

6 7 8 9 10 6

七、近10年发明专利情况 （10项以内）

请在“基本信息”栏内按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者，本人在专利发明和实施中的作用和主要贡献。如无实施证明材料则视为专利未实施，相关证明材料放入附件3。

序号 1 2 3 4 5

基本信息 本人作用和主要贡献（限100字） 7

6 7 8 9 10

8

八、近10年代表性论文、著作(包括教材)、研究技术报告、重要学术会议邀请报告（10篇、册以内）

请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物或出版社名称，相关证明材料放入附件4、5。

序号 1 2 3 4 5 基本信息 本人主要贡献及引用评价情况（限100字） 9

6 7 8 9 10

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确 认 函

本人愿意接受推荐，并对《北京学者候选人基本情况表》所有填写内容及其附件材料的真实性负完全责任。

被推荐人选签名:

年 月 日

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