健康管理档案表

姓名： 编号：

体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 生 活 方 式 吸烟情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 分钟 坚持锻炼时间 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/㎡ □ 年 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □/□/□ □ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ □ 戒烟年龄 岁 □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 1从不 2偶尔 3经常 4每天 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□/□/□ 主要慢性病 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2有 □/□/□ □ 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 建/撤床日期 / / 用法 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 原 因 医疗机构名称 病案号 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 药物名称 1 2 主要用药 3 情况 4 5 6 1、 2、 康复指导方案 3、 4、 健康档案管理表

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服务日期 服务项目 禁忌 适宜 饮食情况 早餐 年 月 日 责任医生 内容 寒凉□ 辛辣□ 酸涩□ 油腻□ 海鲜类□ 补阳□ 滋阴□ 平性□ 清淡□ 五谷类□ 中餐 晚餐 运动时间 运动形式 运动健身 康复项目 频次 时间 效果 评价 针灸 生物电理疗 中医检测 伸筋脊疗仪 智能运动康复机 电动起立床 平衡训练台 双杠训练平台 站立架 艾灸 血压： 有无异常情况： 内容： 康复理疗 血氧： 血脂： 心里疏导过程情况