论著 急性缺血性脑卒中静脉溶栓临床观察与探讨 苏敏 （苏州大学第一附属医院娄葑分院神经内科 江苏苏州 ２１５０００） 【摘要】目的评价急性缺血性脑卒中发病３ｈ内行静脉溶拴的疗效及安全性。方法 将６１倒急性缺血性脑卒中患者分为溶检组３１例， 对照妞３Ｏ例，予以低分子肝素。按改良爱丁堡斯堪的郡维亚评分标准（ＣＳＳ），分别于治疗前及治疗詹６ｈ，２４ｈ ３ｄ、７ｄ及１４ｄ记录患者神经功能缺 损，并于治疗后１个月及３个月随访患者日常生活能力（ＡＤＬ量表）。结果溶拴治疗组神经功能改善明显优于对照组（ ＜０．０１），出血并发症 无明显增加（ ｏ．Ｏ５）。结论 Ｒｔ－ＰＡ用于急性缺血性脑卒中超早期（３ｈ）治疗疗效肯定，安全性相对较高。 【关键词ｌ急性缺血性脑卒中 静脉溶栓 ｒｔ－ＰＡ 疗效 【中图分类号】Ｒ７４３．３ ｌ文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４－－０７４２（２０１０）Ｉ２（ｃ）一ｏ０Ｏ８一ｏ２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ Ａｃｕｔｅ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｓｔｒｏｋｅ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｅｌｙｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ｏｎｓｅｔ ｗｉｔｈｉｎ ３ ｈｏｕｒｓ）． Ｍｅｔｈｏ出Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ２９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ６Ｉ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ．ａｎｄ ３０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ （ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｂａｓｅｌｉｎｅ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ ＥＳＳ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｃｏｒｅｓ ａｔ ｈｏｕｒ ６，２４ ａｎｄ ｏｎ ｄａｙｓ ３，７，１４ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ，ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ（ＡＤＬ ｓｃａｌｅ）ａｎｄ ｔｈｅ ｓｃｏｒｅｓ Ｏｉｌ ｍｏｎｔｈｓ １，３，６ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｋｓ Ｔｈｅ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ￣Ｏ．０５），ａｎｄ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（ ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｒｔ－ＰＡ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｓｕｐｅｒ ｅａｒｌｙ （３ｈ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉＳ ｅｆｆｃｔｉｖｅ ａｎｄ，ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｉｓ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｈｉｇｈ．ｅ ［Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｊｃ ｓｔｒｏｋｅ；Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔｂｒｏｍｂｅｌｙｓｉｓ；ｒｔ—ＰＡ＃Ｅｆｆｅｃｔ 近年来，早期溶栓被认为是急性缺血性脑卒中最有效的治疗方 ４５～８０岁，平均（６２．２＋－４．５）岁，神经功能缺损评分（ｃｓｓ）为２８．１±８．３； 对照组３０例，男２ｌ例，女９例，年龄４６～８８岁，平均（６６．７±５．３）岁，ＣＳＳ 为２７．２±７．５ｏ２组间性别、年龄、ｃｓｓ评分均无显著性差异（尸＞Ｏ．０５）。 １．３ 方法 溶栓治疗组予以ｒｔ－ＰＡ０．９ｍｇ／ｋｇ，总量的１０％静脉推注 ５ｍｉｎ，其余的９０％Ｊ／￣人生理盐水２５０ｍＬ静脉滴注，维持６０ｍｉｎ。对照 法。我院在２００５年至２００９年之间应用重组纤维蛋白原激酶（ｒｔ～ＰＡ）治 疗急性缺血性脑卒中患者３１例，取得良好的疗效，现初步总结如下。 １ 资料与方法 １．１病例入选标准 （１）发病后３ｈ以内；（２）头颅ＣＴ排除颅内出血且无神经功能缺 损相对应的低密度区；（３）临床表现有诊断意义的神经功能缺损症 状；（４）瘫痪肢体肌力Ｏ～３级；（５）血压控制在１８０／１００ｍｍＨｇ以下；（６） 组予低分子肝素钙２５００ｕ皮下注射ｑｍ，连续７ｄ，其余治疗２组相同。 用药前后行头颅ｃＴ、凝血酶原时间（ＰＴ）、部分凝ｍ活酶时间 （ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、肝肾功能及血尿粪常规检查。 １．４疗效评定 患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。排除标准：（１）颅内出血史； （２）有出血倾向的疾病史；（３）血小板计数低于１００×１０ ；（４）有严重 心、肝、肾功能不全的病史。 神经功能缺损根据爱丁堡斯堪的那维亚改良评分法（ｃｓｓ），分 别于治疗前及治疗后６ｈ、２４ｈ、３ｄ及７ｄｉ５录ＣＳＳ分值，并应用日常生 活能力评分（ＡＤＬ，Ｂａｒｔｈｅ¨ｎｄｅｘ）来评定各组的远期疗效， １．２一般资料 入选病例随机分为２组，溶栓组３ｌ例，男２０例，女１１例，年龄 表１ ２组治疗前后神经功能缺损评分（ｉ±ｓ） 注：与对照组相比， Ｏ．０１ ６ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 论著 ＯＨＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ＾ＪＥＯＪＣＡＬ 趣雹 Ｂａｒｔｈｅｌｌｎｄｅｘ：Ｂａｒｔｈｅｌ＞／９５分为基本完全恢复ｌ＜５０分为严重致残［１】。 发病６ｈ内接受ｒｔ—ＰＡ治疗，治疗组在神经功能恢复的速度和住院 １．５统计学方法 时间等方面均优于对照组Ｉ １。但出血并发症的发生往往会明显增 采用ＳＰＳＳ １ ５．０软包进行统计学分析，２组神经功能缺损评分 加患者甚至临床医师对使用溶栓治疗的顾虑，从而导致目前我国 采用均数±标准差（ ± 表示，统计学处理用ｔ检验和］ｃ 检验，取 在发病时间窗内接受溶栓治疗的患者比例较低。 Ｐ＜Ｏ．０５为显著统计学意义。 本研究将符合条件的３ｌ例急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗 ２结果 效与３Ｏ例非溶栓治疗的患者进行对比，通过各组治疗前后ＣＳＳ评 ２．１ ２组治疗前后神经功能缺损评分 分来评价各组的近期疗效，并通过ＡＤＬ量表来评定各组的远期疗 患者溶栓后６ｈ、２４ｈ，３ｄ、７ｄ及１４ｄ的神经功能缺损评分明显下 效。我们的研究表明溶栓治疗患者神经功能及日常生活能力均明 降，与对照组相比差异显著（Ｐ＜０．０１），详见表１。 显优于对照组（ ０．０１），而出血并发症及死亡率较对照组无明显 ２．２ ２组日常生活能力评分比较 增高，表明溶栓治疗的近期及远期疗效均明显优于抗凝组，且安 从表２可以看出溶栓患者的ＡＤＬ评分明显高于对照组，两者比 全性高。因此，急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗可以取得理想的 较有统计学意义（ｐ＜０．０１），说明溶栓治疗组的远期疗效明显好于 疗效。 对照组。 参考文献 ２．３不良反应 【１】脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（１９９５）［Ｊ】．中华 溶栓治疗组有１例发生少量出血，而对照组也有１例发生梗死 神经科杂志，１９９６：６２． 后出血，予以相应的治疗后均无因出血导致死亡。溶栓组有ｌ例死 【２】钟高贤．脑梗死半暗带的临床界定［Ｊ】．国外医学，神经病学神 于肾功能衰竭，对照组有２例死于肺部感染。２组患者用药后凝血 经外科学分册，２００４：３３５． 酶原时间（ＰＴ）、部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）无明 ［３】董斌，徐英辉．脑缺血半暗带区研究进展【Ｊ］．中华神经外科疾 显差异。 病研究杂志，２００５：９０． ３讨论 ［４】Ｗａｈｌｇｒｅｎ Ｎ，Ａｈｍｅｄ Ｎ，Ｅｒｉｋｓｓｏｎ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｂｌｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ 在我国急性脑血管病是构成老年人群死亡的主要原因，缺血 ｏｕｔｃｏｍｅ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ａｎｄ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｉｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｔｏ 性脑卒中的发病率、病死率及致残率极高，是威胁人类生命安全 ｂａｓｅｌｉｎｅ ｄａｔａ ｐｒｏｆｉｌｅ ｉｎ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ：Ｓａｆｅ Ｉｍｐｌｅ・ 的主要疾病。研究表明，８０％的急性缺血性脑卒中是由于血栓堵塞 ｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ Ｓｔｒｏｋｅ・－ＭＯｎｉｔｏｒｉｎｇ ＳＴｕｄｙ（ＳＩＴＳ・ ・脑动脉所致，最主要的治疗是血管的复流再通，恢复脑血流并抢 ＭＯＳＴ）［Ｊ】．Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（１２）：３３ １６～３３２２． 救缺血半暗带。另外脑梗死早期血流并未完全中断，早期溶栓可 ［５】Ｓｈａｒｍａ ＶＫ，Ｔｓｉｖｇｏｕｌｉｓ Ｇ，Ｔａｎ ＪＨ，ｅｔ ａ１．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ Ｓａｆｅｔｙ ｏｆ 使闭塞的血管再通并帮助建立侧肢循环，从而挽救缺血半暗带脑 Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ Ｍｕｌｔｉｅｔｈｎｉｃ Ａｓｉａｎ Ｓｍｏｋｅ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ 组织，缩小梗死面积，使脑缺血患者的病情和预后明显改善雎叫。 Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ［Ｊ］．Ｊ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ．２０ｌＯ． 近１Ｏ年来，有关急性缺血性脑卒中溶栓治疗的临床报道逐渐 增多。国内外的研究均表明应用尿激酶、ｒｔ—ＰＡ等溶栓治疗急性缺 【收稿日期】２０１０－１２－０７ 血性脑卒中具有很好的疗效。急性缺血性脑卒中溶栓治疗的目的 在于挽救缺血半暗带，溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死 区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。由于脑组织 对缺血耐受性差，缺血几分钟即开始产生不可逆损害，故溶栓治 疗的药物和时机是影响疗效的关键…。 重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ—ＰＡ）属第二代高选择性溶栓 药，ｒｔ—ＰＡ是唯一一种通过美国食品和药品管理局（ＦＤＡ）批准的 新型溶栓药物，它是利用重组ＤＮＡ技术生产的具有人体组织型纤 溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白。它是一种内源性酶，能促使 局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有 活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解 聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原 无作用。欧洲急性脑组中研究合作组（ＥＣＡＳＳ）的研究表明：脑梗死 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗 ７
