××临床路径表
门诊号: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 姓名: 标准住院天数: ×—×天 实际住院天数: 天 性别 : 年龄: 住院日数 临床诊断与 病情评估 主要 诊疗 工作 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 住院日(第一天) 住院日(第二天) 手术日前1天(第三天) 主要 医嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 护士签名 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名
1
××临床路径表
住院日(第四天) 住院日数 临床诊断与病情评估 住院日(第五天) 住院日（第六天) 诊疗 工作 医 嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名
长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 2
附件2：临床路径患者告知单
医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作
入院第一天 入院第二天 入院第 天（手术日） 术前 术后 入院第 天 入院第 天 （术后第二天） （术后第三天） 入院第三天 入院第 天 （术后第一天） 入院第 天 （出院日）
3
附件3：变异记录单
姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 护士长签名： 主治医师签名：
日期 变异 原因 对住院日影响 护士签名 责任组长 住院医生 主治医生
4
附件4： 临床路径实施流程图
患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划 护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 变异分析与记录
临床路径退出标准 部分退出临床路径 依据出院标准及时出院 分析变异原因、提出改进建议 5
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