乡镇卫生院调查表
医院名称： 县（区） 乡 卫生院 填表人： 电话：
表1 一般情况
表1 基本情况 （医院院办） 本机构是否具有独立法人资格： ①是 ②否 如果不具有独立法人资格，挂靠单位类型： ①医院 ②社区卫生服务中心 ③乡镇、街道卫生院 ④其他卫生机构 ⑤其他非卫生机构 服务半径（公里） 是否是中心卫生院 ①是 ②否 本机构的属性 ① 公立 ②民营 ③ 集体 ④其他（请说明） 下设直属分院（所）个数（个） 是否实行岗位聘任制 A 是，有____人实行聘任B否 是否实行绩效工资 A 是，所占比例为____% B否 是否实行岗位绩效考核制度 A 是 B否 是否实行收支两条线管理 A 是，启动时间为____年 B否 政府公共卫生经费补助方式 A 总额预付 B定额定项补助 年内政府是否补助公共卫生服务费用 A 是 B否 是否医保定点医疗机构 A 是 B否 是否与医保经办机构直接结算 A 是 B否 是否新农合定点医疗机构 A 是 B否 是否与新农合经办机构直接结算 A 是 B否 医保支付方式 A 按项目付费 B按病种付费C总额预付 是否达到建设标准 A 是 B否 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 A 是 B否 是否实行零差率销售基本药物 A 是 B否 是否落实零差率销售基本药物的财政补助 A 是 B否 接受了《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》培训的临床医生人数 人 是否实行乡村一体化管理 A 是，管理____个村卫生室 B 否 本单位下设的村卫生室个数 个 本单位下设村卫生室人员总数 人 其中：执业医师数 人
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执业助理医师数 注册护士数 乡村医生数 卫生员数 年内召开乡村医生例会次数 是否组织开展乡村巡回医疗 A 是 B否 人 人 人 人 次 说明：服务半径：指乡镇卫生院提供的服务所能覆盖的最远距离。 执业（助理）医师：指《医师执业证》“级别”为“执业医师”和 “执业助理医师”，包括临床、中医、口腔和公共卫生四类。注册护士：指具有注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不包括从事管理工作的护士。
乡村医生：指村卫生室中从当地卫生行政部门获得“乡村医生”证书的人员。卫生员：指村卫生室中未获得“乡村医生”证书的人员。
表2 乡镇卫生院医院规模：（院办） 年度 编制床位数（张） 实际开放床位数（张） 2010 2011 2012 2013 2014 表3 服务人口情况（ 院办 ）
服务辖区内居委会数 服务辖区内行政村数 其中：通公路的行政村数 服务辖区内总户数 服务辖区内人口总数 其中：农业人口数 女性人口数 1岁以下儿童数 3岁以下儿童数 7岁以下儿童数 15-49岁已婚育龄妇女数 60岁及以上人口数 65岁及以上人口数 残疾人总数 低保人数 外来流动人口数 其中：1岁以下儿童数 7岁以下儿童数 2
表4 卫生人力数量（人事科）
项目内容 编制人员数 实际在岗人数 单位 人 人 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 实际在岗人数：指在卫生院工作的职工，包括卫生技术人员、其他技术人员、管理人员和工勤人员，一律按支付年底工资的在岗职工统计，包括各类聘任人员（含合同工）及返聘本单位半年以上人员，不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足半年人员。 在岗人员专业结构情况 项目 执业医师 其中：中医类别 执业助理医师 其中：中医类别 卫生技术人员 注册护士 其中：助产士 药师（士） 其中：西药师（士） 中药师（士） 检验和影像技师（士） 其他卫生技术人员 其中：见习医师 其他技术人员 管理人员 工勤技能人员 人数 正高 副高 2015年 人员职称情况 中级 师级/助理 士级 无职称 主要统计指标解释： 卫生技术人员：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员，不包括从事管理工作的卫生技术人员（一律计入管理人员）。 管理人员：包括单位负责人，主要从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员，主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。 其他技术人员：指毕业于高中等院校化学、数学等非卫生专业，现从事卫生宣传、科研、教学等技术工作人员。 卫生技术人员的结构情况 项目 性别 男 女 25岁以下 25-34岁 年龄 35-44岁 45-54岁 55岁及以上 学历 研究生 本科 人数 正高 副高 2015年 人员职称情况 中级 师级/助理 初级 3
无职称 大专 中专/中技 技校 高中及以下 表5、卫生人力培训情况（人事科） 项目名称 按培训形式分 新录用人员岗前培训人数 外派参加进修学习人数 保留公职参加学历教育人数 参加脱产学习培训班人数 挂职锻炼人数 其他形式培训人数 按培训时间分 7天以下人数 7天至半个月人数 半个月至一个月人数 一个月至三个月人数 三个月至六个月人数 六个月以上人数 单位为在岗职工支付的培训总费用 是否二级以上医疗卫生机构对口支援单位 当年接收援助医师数 当年接收住院医师规范化培训毕业医师数 经全科医学岗位培训并取得合格证书人数 全科医师规范化培训合格人数 其中：仍在本单位工作人数 参加三级医院进修人数 其中：仍在本单位工作人数 人 人 人 人 人 人 万元 人 人 人 人 人 人 人 A是 B 否 人 人 人 人 人 人 单位 2010-2014年 全科医师岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级全科医学岗位培训。全科医师规范化培训：指接受为期36个月的正规的毕业后全科医学教育（包括理论学习、医院轮转和社区实践三个阶段）。 表7、员工收入情况（财务科） 项目名称 单位在职职工年人均收入 当地职工年人均收入 医务人员月收入情况 人员类别 医生 护士 月最低收入（元） 月最高收入（元） 月平均收入（元）
单位 万元 万元 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 基本工资 奖金 津贴 4
其他 医技人员 管理人员
表8 资源状况
表8-1 设备配备情况 (设备科) 功能科、室 序号 设备名称 可用数量 （没有填0） 1.预防保健室 1 电冰箱 台 2 身长体重计 台 3 急救箱 个 4 抢救床 张 5 心电图机 台 6 除颤器 台 7 呼吸机 台 8 洗胃机 台 9 吸引器 台 2.急诊抢救室 10 担架 个 11 氧气瓶 个 12 氧气瓶推车 辆 13 气管切开包 套 14 静脉切开包 套 15 移动紫外线灯 台 16 地站灯 台 17 药品（器械）柜 个 3.普通诊室 18 诊床 张 19 观片灯 台 20 换药车 辆 4.外科换药处置室 21 切开包 套 22 地站灯 台 23 电针仪 台 24 艾灸仪 台 25 智能通络治疗仪 台 5.中医科 26 颈腰椎牵引设备 台 27 中药熏蒸设备 台 28 TDP神灯 台 29 中药雾化吸入设备 台 30 妇科检查床 张 31 妇科检查器械 套 6.妇产科 32 上取环器械 套 33 人流器械 套 34 人流吸引器 台 35 手术器械台 台 7.五官科 36 五官科椅 把
5
37 常用五官科器械 套 38 检眼镜 个 39 视力表灯 个 40 口腔综合治疗台 台 41 药品（器械）柜 个 42 地站灯 台 43 毒麻药品柜 个 8.药房 44 电冰箱 台 45 药物天平 台 46 中药饮片柜（药斗) 个 47 药架（药品柜） 个 48 调剂台 个 49 药戥 个 50 电子秤 个 51 小型粉碎机 台 9.中药房 52 小型切片机 台 53 小型炒药机 台 54 消毒锅 个 55 标准筛 个 56 煎药机 台 57 包装机 台 58 冷藏柜 个 10.注射室 59 注射处置台 个 60 药品柜 个 61 观察床 张 11.观察治疗室 62 输液架 个 63 治疗车 个 64 地站灯 个 65 生化分析仪 台 66 血球计数器 台 67 尿分析仪 台 68 电解质分析仪 台 69 生物显微镜 台 12.检验科 70 离心机 台 71 干燥箱 台 72 电冰箱 台 73 电热恒温培养箱 台 74 分光光度计 台 75 分析天平 台 76 水浴箱 台
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77 药品试剂柜 个 78 净化工作台 台 79 X光机 台 80 洗片机 台 13.放射科 81 铅屏风 个 82 铅围裙 条 83 铅手套 付 84 看片灯 台 85 超声波诊断仪 台 86 病床 张 87 除颤监护仪 台 88 药品柜 个 89 治疗车 辆 14.病房 90 病历柜 个 91 担架车 辆 92 看片灯 个 93 氧气瓶 个 94 地站灯 个 95 换药车 辆 96 手术床 张 97 无影灯 个 98 电动吸引器 台 99 麻醉机 台 100 呼吸机 台 101 氧气瓶 个 102 监护仪 台 103 担架车 辆 104 手术器械台 个 15.手术室 105 器械柜 个 106 剖腹手术器械 套 107 肛门手术器械 套 108 气管切开手术器械 套 109 妇产科手术器械 套 110 基础手术器械 套 111 计划生育手术器械 套 112 地站灯 个 113 紫外线灯 个 114 立式血压计 个 115 药品柜 个 16.产房 116 产床 张
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117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 17.运输工具 18.其它 127 128 129 接生包 氧气瓶 地站灯 药品（器械）柜 器械台 多普勒胎儿诊断仪 新生儿床 常用产科器械 高压消毒锅 新生儿体重计 救护车 计算机 一次性器具毁形机 个 个 台 个 个 台 张 套 台 台 辆 台 台 表9 药品情况 (药剂科)
编号 1. 2. 项目 年 现有西药品种数(按商品名) 现有中成药品种数(按商品名) 2010 2011 2012 2013 2014 当年药品采购类别与数量（单位：个） 3. 4. 5. 6. 7． 8. 9. 药品采购总品种数(不包括中草药) 其中：中成药 其中：零差率销售的中成药 其中: 西药 其中：零差率销售的西药 其中：进口品种 其中：基本药物目录药品（《国家基本药品目录》） 10． 11． 12. 当地城镇居民医保报销目录药品 当地城镇职工医保报销目录药品 当地新农合报销目录药品 当年药品采购渠道（占当年采购药品品种数百分比，单位 %） 13. 政府统一配送（由当地政府集中采购，统一配送） 14. 集中招标/竞价采购（由医疗机构联合或单独
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进行招标） 15. 16. 独立分散采购 临时补充采购（根据临床非固定需要临时性采购，不备库存） 17. 其他
表10 资产和财务状况 （财务科）
调查项目 2010 年 占地面积(平方米) 总数 医疗业务用房面积（平方米） 门诊 住院 总资产（万元） 固定资产（万元） 建筑与行政办公设施（万元） 流动资产（万元） 净资产（万元） 债务（万元） 短期负债（一年内偿还）（万元） 长期借款（万元） 总收入（万元） 医疗总收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 其中：住院收入（万元） 其中：医保门诊收入(万元) 其中：医保住院收入(万元) 其中：新农合门诊收入(万元) 其中：新农合住院收入(万元) 药品总收入（万元） 其中：门诊药品收入（万元） 其中：住院药品收入（万元） 其中：医保门诊药品收入(万元) 其中：医保住院药品收入(万元) 2011 2012 2013 2014 9
其中：新农合门诊药品收入(万元) 其中：新农合住院药品收入(万元) 药品差价率(%) 财政收入结构 财政拨款收入（万元） 其中：专项拨款（万元） 公共卫生服务拨款（万元） 新农合医疗（万元） 城镇职工医保（万元） 城镇居民医保（万元） 医疗业务收入（万元） 其他收入（万元） 职工收入结构 财政拨款 公共卫生服务收入 医疗业务收入 药品收入 其他收入 总支出（万元） 医疗支出（万元） 门诊支出（万元） 住院支出（万元） 药品支出（万元）
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其中：政府统一配送支出（由当地政府 集中采购，统一配送） 其中：集中招标/竞价采购支出（由医 疗机构联合或单独进行招标） 其中：独立分散采购支出 其中：临时补充采购（根据临床非固定 需要临时性采购，不备库存）支出 其中：按零差率销售的西药支出 其中：按零差率销售的中成药支出 公共卫生服务支出 人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保 险、住房公积金）（万元） 科研经费支出（万元） 教学经费支出（万元） 累计欠费（万元） 欠费情况 其中： 医保病人欠费情况 自费病人欠费情况 医疗纠纷欠费情况 其他欠费情况 还债能力 总资产 净资产 负债率：（负债合计/资产合计*100%） 流动比率：（流动资产/流动负债*100%） 速动比率：（货币资金+在院病人医药费+应 收医疗款+其他应收款）/流动负债*100% 收支结余（万元） 指标解释：
1.医保病人欠费：指享受医疗保险的病人所欠医疗费用的年末余额。 2.公费医疗欠费：指享受公费医疗的病人所欠医疗费用的年末余额。
表11 医疗服务表（医务科）
表 11-1 医疗服务数量表
项目 年 就诊总人次数 门诊人次数 急诊人次数 其中：急诊出诊人次数 辅助检查总人次数 观察室输液病人数 出院人次数 其中：新型农村合作医疗出院人次数 门诊手术例数 住院手术例数 实际开放床日数 实际占用床日数 往上级医院转诊例数 往村卫生室转诊例数 院前急救（急、危、重患者进入医院前的医疗急救）
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2010 2011 2012 2013 2014
表11-2医疗质量和效率 （医务科） 调查项目 年 医疗质量指标 门诊与出院诊断符合率（%） 入院与出院诊断符合率（%） 住院病人治愈率（%） 住院病人好转率（%） 住院病人死亡率（%） 住院分娩次数 住院顺产次数 住院剖腹次数 医疗纠纷发生数/年 医疗事故发生数/年 医疗纠纷赔偿金额/年 死亡人数/年 其中 新生儿 孕产妇 手术后 医疗服务效率指标 病床使用率每月（%） 病床周转率每月（%） 术前平均住院日（天） 出院者平均住院日（天） 经济效率指标 每门诊人次收费 其中：药品费（元） 每床日平均收费 其中：药品费（元） 每一出院病人平均收费 其中：药品费（元） 百元固定资产业务收入（元） 在职职工平均业务收入（万元） 收支结余率（%） 资产负债率（%） 药品收入占业务收入的比率（%） 财政拨款占全院人员工资比例（=财政拨款数/全院工资总额）(含退休、聘用人员工资）
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2010 2011 2012 2013 2014
表11-3适宜医疗技术推广情况（医务科）
项 目 年 上级机构下派人员推广医疗技术数 本机构上派人员学习医疗技术数 2010 2011 2012 2013 2014
表12 上级医院支援乡镇卫生院情况（人事科） H1 类型 1 H11长期2 固定 3 H12 1 2 中短期 3 H131 2 不定 期 3 项目 年 H21 长期固定受援平均年支H2 出（元） 经费 H22 中短期受援平均年支出支出 （元） H23 不定期受援平均年支出（元） 城市支援医院名称 支援医院等级 支援方式 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □常驻 □定期派员 □不定期派员 □3级 □2级 □派人员 □赠送设备 □讲座 □3级 □2级 □派人员 □赠送设备 □讲座 □3级 □2级 □派人员 □赠送设备 □讲座 2010 2011 2012 2013 2014 说明：1.H11长期固定是指与城市医院签有至少3年援助协议的（包括万名医师支援农村工程）。2.H12中短期是指与城市医院签有1-2年援助或合作协议的。3.H13不定期指与城市医院签有1年以下各种形式的援助或合作协议的。4.H2“经费支出” 填各年的支出。5.“□常驻 □定期派员 □不定期派员”是指派人到医院。
表13 接受城市医院对口支援情况（人事科） 14.1 14.2 14.3 14.4 受援收入 年 长期固定受援年收入（元） 中短期受援年收入（元） 不定期受援年收入（元） 常驻人次数（人）
3212010 2011 2012 2013 2014 13
14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13 定期派员人次数（人） 不定期派员人次数（人） 对口支援讲座培训次数（次） 对口支援讲座培训参与的人数（人） 对口支援开展新技术（项） 对口支援人员协助开展的手术数（台） 对口支援赠送的仪器设备件数（件） 对口支援赠送的仪器设备价值（万元） 对口支援赠送的其他物品价值（万元） 指标解释 1. 长期固定是指与城市医院签有至少3年援助协议的（包括万名医师支援农村工程）。 2. 中短期是指与城市医院签有1-2年援助或合作协议的。
3. 不定期指与城市医院签有1年以下各种形式的援助或合作协议的。 4. 如未接受对口支援，本表可不填写。
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表14 贵单位未来五年发展的总体需求调查
说明：请填写贵方在过去五年发展过程中遇到的瓶颈和未来发展过程希望那些能得到提高和改善。你的意见和建议非常重要，在未来区域规划中将作为重要参考。希望得到您的支持和关注。可增加附页。
请把相关意见和建议填写如下，或者发送邮箱：461678618@qq.com （本表仅用于卫生规划调研） 1. 过去发展存在的瓶颈问题有哪些？（包括对新医改以来政策制度的看法，如人才培养、收支两条线的看法等） 2．未来发展中希望提高和改善的方面？
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