填报单位：（盖章）
工程名称 建设单位 工程地点 损失金额（元） 设计单位 施工单位 事故发生时间 人员伤亡 工 程 概 况 、 事 故 情 况 及 主 要 原 因 备 注 填表人： 报出日期： 年 月 日
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