小学《国家学生体质健康标准》登记卡

学 姓 班

《国家学生体质健康标准》登记卡（小学

校：青岭小学 名 级

单项指标

成绩

性 民 一年级

得分

别 族

1～2年级样表）

学

号

出生日期

单项指标

成绩

二年级

得分

等级

等级

体重指数（BMI）

体重指数（BMI） （单位：千克/ 米）

肺活量 （单位：毫升）

50米跑 （单位：秒） 左眼视力

2

2

（单位：千克/ 米）

肺活量 （单位：毫升）

50米跑 （单位：秒） 左眼视力

右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 标准分

右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 标准分

加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分

成绩

附加分

加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分

成绩

附加分

等级评定

等级评定

体育教师签字

体育教师签字

班主任签字 家长签字

班主任签字 家长签字

1

学校签章：

年

月

日

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学 姓 班

校：青岭小学 名 级

《国家学生体质健康标准》登记卡（小学

性 民 三年级

成绩

得分

别 族

单项指标

3～4年级样表）

学

号

出生日期

成绩

单项指标

四年级

得分

等级

等级

体重指数（BMI）

2

（单位：千克/米）

肺活量 （单位：毫升）

50米跑

体重指数（BMI）

2（单位：千克/ 米）

肺活量 （单位：毫升）

50米跑 （单位：秒） 左眼视力

（单位：秒）

左眼视力

右眼视力 1分钟跳绳

成绩

右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 标准分

附加分

加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字

成绩

（单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次）

标准分 加分指标

附加分

1分钟跳绳 （单位：次）

学年总分 等级评定

体育教师签字

班主任签字 家长签字

2

学校签章：

年

月

日

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《国家学生体质健康标准》登记卡（小学

学 姓 班

校：青岭小学 名 级

性 民 五年级

单项指标

成绩

体重指数（BMI） 2

（单位：千克/米）

肺活量 （单位：毫升） 50 米跑 （单位：秒） 左眼视力 右眼视力 1 分钟跳绳（单位：次） 1 分钟仰卧起

坐（单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒）

标准分 加分指标 1 分钟跳绳（单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字

成绩

附加分

成绩

得分

等级

成绩

别 族

5～6年级样表）

学 号

出生日期

六年级 得分

等级

毕业成绩 得分

等级

附加分

学校签章：

年

3

月

日

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姓 班

体育教师签字

家长签字

免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表） 名 级

民

/院（系）

族

性

别

学

号

出生日期

原因

申请人：

年

月

日

学 校 体 育 部 门 意 见

学校签章：

年

月

日

4

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