（承包[ ]赔通 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于 原因，根据施工合同约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据、索赔要求等）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签字） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
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