维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００７ Ｊｕｌ，１６（２０） ・２９４３・ 急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗 崔春吉 （延边大学附属医院，吉林延吉１３３０００） ［关键词］ 急性肠系膜上静脉血栓形成；诊断；治疗 ［中图分类号］Ｒ６５４．４ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００８—８８４９（２００７｝２０—２９４３—０３ 厚、腹腔内游离积液外…，可发现门静脉及肠系膜静脉血栓影 急性肠系膜上静脉血栓形成是一种发病率低、误诊率和 病死率高的危重急腹症…，占缺血性肠疾病的５％～１５％＿２ Ｊ。 临床上常因对此病缺乏认识而延误诊断与治疗，现就急性肠 系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗情况综述如下。 １病因与临床表现 急性肠系膜上静脉血栓形成是一种少见的肠系膜血管阻 塞所引起的内脏瘀血性疾病，常与血管内膜损伤、血流缓慢和 血液高凝状态有关 ３ Ｊ，可分为原发性与继发性２种。 １．１原发性急性肠系膜上静脉血栓形成 原发性者原因不 明，可能与先天性凝血功能障碍如缺乏Ｃ蛋白、Ｓ蛋白、抗凝 血酶原Ⅲ因子及肝素辅助因子Ⅱ等有关，可有自发性凝血表 现，如患有游走性静脉炎等＿４ Ｊ。原发性者常以慢性方式起病， 多有前驱症状，在数日至数周前即有腹部不适、食欲不振，大 便正常或有稀便，腹痛逐渐加重，继而发生腹胀与呕吐，呕吐 量常很多。一旦血栓发展，病变范围广，肠管发生坏死，则患 者很快进入衰竭状态＿５ Ｊ。 １．２继发性急性肠系膜上静脉血栓形成 继发性者与获得 性凝血功能障碍有关，有门脉高压症、腹腔内感染、腹部损伤 或手术、肿瘤（侵犯或压迫静脉）、血液高凝状态、口服避孕药 等诱因［ 。继发性者多影响到广泛小肠血液循环，发病 比较突然，急性起病，病情发展迅速，与动脉血栓难以鉴别＿８ Ｊ。 主要表现为腹部剧痛、呕吐、腹泻、便血、进行性循环衰竭，肠 鸣音减弱或消失。腹部出现腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛是小 肠坏死穿孔的征象，腹穿可有血性液体 Ｊ。 ２诊 断 本病临床表现多样且缺乏特异性，腹痛、恶心呕吐、腹泻 及消化道出血为常见症状。若起病较缓慢，有早期症状重体 征轻的特点，并有门静脉血流瘀滞、高凝或血管损伤的诱因 时，应高度怀疑本病，应仔细询问病史及查体，并做有关检查。 ２．１实验室检查有显著的白细胞增多和血细胞比容增高， 可见到血清磷酸盐、淀粉酶及肌酸激酶的升高和代谢性酸中 毒ｌ９］，有时出现抗凝血酶原Ⅲ因子、Ｃ蛋白、Ｓ蛋白缺乏ｌ５ Ｊ。 ２．２诊断性腹腔穿刺常可抽出血性渗出液 Ｊ。 ２．３ Ｘ线检查 腹部平片检查 有５０％～７０％显示异常， 表现为固定性肠襻，肠内积气、液平，并出现“僵襻征”。因肠 黏膜下局灶出血、水肿，可出现“拇指痕征”或“假瘤征”。胃肠 钡餐检查时可见钡剂通过病变段小肠明显延迟，而在其下方 却无狭窄或梗阻【５ Ｊ。 ２．４ Ｂ超和彩色多普勒超声检查 可显示肠管扩张、肠壁增 像或肠系膜静脉内血流中断［ ，确诊率可达８０％＿６ Ｊ，但易受 肥胖、腹腔气体的干扰。本检查具有迅速、简便、非侵袭性及 费用低的特点，可作为初级筛选检查 ２ Ｊ。 ２．５ ＣＴ和ＭＲＩ检查 可直接显示肠系膜静脉血栓，肠管异 常如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜【ｌ。Ｉ１ 。其他特异表现为 受累肠壁增厚、肠腔积气少［１２１。本检查对本病诊断的敏感性 为９０％～１００％［４，１１］。 ２．６选择性肠系膜上动脉造影 对本病不如肠系膜上动脉 病敏感，但仍有较高诊断价值，还可留置导管行术中术后局部 溶栓，但因是创伤性检查且操作繁杂，很少用。可显示肠系膜 静脉及门静脉显影延迟、不规则显影甚至不显影…，肠系膜动 脉及其分支痉挛，弓型动脉排空障碍，造影剂向腹腔动脉反 流［ 。 ２．７电视腹腔镜检查＿１ 对于诊断不能十分肯定的病例， 应用电视腹腔镜作腹腔探查不失为有价值的方法，它可避免 阴性剖腹探查。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和 血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性急性肠系膜 上静脉血栓形成的诊断更有明显的优势。 ２．８剖腹探查对可疑病例及时手术探查明确诊断，及时处 理。患者如有以下情况，应剖腹探查［¨］：①腹痛由阵发性变 为持续性，剧烈难忍，腹胀呕吐加剧，胃肠减压不能缓解；②出 现腹膜炎体征，肠鸣音消失或高亢等肠绞窄征象；③频频排血 性大便；④血压下降或腹穿抽出血性腹液。术中如发现下列 情况可确诊［ ］：①受累小肠段及系膜增厚，呈暗紫色梗阻性 改变；②小动脉痉挛但未闭塞，大的肠系膜动脉仍存在搏动； ③有病变的肠系膜静脉内有火柴棒样血栓存在，切开血管时 血栓可自静脉内溢出；④腹腔及肠腔内积液。 ３鉴别诊断 本病缺乏特异性临床表现，鉴别诊断困难，应排除急性肠 系膜上动脉病、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻 等［１３，１６］。 ３．１急性肠系膜上动脉病本病临床表现与急性肠系膜上 动脉病相似，但进展较缓慢，早期表现为腹部不适、食欲不振 和排便规律改变，可持续数日或数周，接着出现突发的严重腹 痛、呕吐和循环状态不稳。血性腹泻较急性肠系膜上动脉病 多见。选择性肠系膜上动脉造影可进行鉴别。 ３．２急性胰腺炎①常有暴饮暴食或饮酒史，胆管疾病史或 先前有胰腺炎史；②腹肌紧张、全腹触痛及反跳痛出现快且较 维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００７ Ｊｕ１．１６（２０） 明显；③血尿淀粉酶升高较急性肠系膜上静脉血栓形成明显； ④腹腔穿刺液为血性，淀粉酶升高较明显；⑤超声检查可发现 应在严密监视下尽早给予抗凝治疗。如治疗过程中病情并未 缓解，需立即行剖腹探查术。术后继续抗凝治疗以防血栓复 发［＂Ｊ。常用肝素５ ０００～７ ５００ ＩＵ／次，７～１０ ｄ改服华法令， 每天０．２５ ｍｇ，维持３个月。有高凝状态者则终生抗凝。在 胰腺肿大、腹腔积液等征象；⑥选择性腹腔动脉造影可鉴别。 ３．３消化性溃疡穿孔 ①多有溃疡病史，但青年患者可无明 确的溃疡史；②剧烈刀割样疼痛开始于上腹部或右上腹部，并 迅速扩散至全腹部，早期即可有腹肌呈板样强直，且腹部似舟 状内凹；③８０％左右的病例肝浊音界缩小或消失；④Ｘ线检查 抗凝治疗期间定期检测凝血酶原时间，调整肝素的用量，使凝 血酶原时间维持在约２０ Ｓ＿３ Ｊ。 ４．１．４溶栓治疗溶栓治疗可作为替代外科手术的一种最 可见膈下游离气体；⑤如仍不能确诊，插胃管抽出胃内容物后 透视下注人气体或含碘造影剂，绝大多数可以见到空气或造 佳选择＿１ ，溶栓药物可使未被清除的血栓部分溶解，但需预 防出血性并发症＿１引。经选择性肠系膜上动脉造影确诊后，立 影剂溢人腹膜腔。 ３．４急性肠梗阻 ①常有腹部疝、手术、肠蛔虫、先天性畸 形、肿瘤和结核等病史；②腹痛剧烈，多位于脐周，初呈阵发性 增强，后呈持续性，伴恶心、呕吐、停止排便排气；③腹部检查 可见腹胀、肠型和肠蠕动波，肠鸣音增强呈高调金属音，如发 生绞窄性肠梗阻则可出现全腹压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜 刺激征和肠鸣音减弱或消失及触及有明显触痛的肿块；④Ｘ 线检查可见肠腔积气、多发性液平等肠梗阻征象。必要时可 进行血管造影鉴别。 ３．５腹腔脏器扭转①小肠扭转：表现为频繁的呕吐、阵发 性脐周围绞痛、腹胀，有时可见肠型。早期肠鸣音亢进，晚期 肠鸣音减弱或消失。ｘ线检查呈闭襻型肠梗阻的特点，小肠 呈倒“Ｕ”字形排列。②卵巢囊肿扭转：患者多有腹部一侧肿 块史，多发生于猛烈改变体位或用力过度后，突发急剧疼痛开 始于下腹部患侧，并迅速扩散至全腹部，不向肩背部放射。腹 部检查可见触及疼痛而紧张的圆形肿块。 ４治 疗 本病的临床诊治原则为＿２ Ｊ：对可疑病例首先借助影像学 检查尽早做出诊断，一经确诊后，立即用扩管、抗凝、溶栓及对 症支持治疗。治疗过程中严密观察病情，如有急性腹膜炎发 生则随时中转手术。本病确诊后如尚未发生透壁性肠坏死和 肠穿孔时，非手术治疗是完全可行的，同时可避免手术探查治 疗时的可逆性肠缺血肠管（非透壁性肠坏死）不必要的切除。 ４．１内科治疗 ４．１．１一般处理应做到早期诊断与治疗，防止血栓蔓延， 防止从缺血进展到梗死，且应设法缩小梗死范围ｌ１ 。若检查 证实无肠梗死，可行药物治疗，应密切观察血压、脉搏及心律 变化，积极适当补充血容量，纠正水电酸碱平衡失调，充分营 养支持，保护心肺肾等重要脏器功能。因肠缺血促进细菌繁 殖需早期用广谱抗生素治疗。不宜应用缩血管药如加压素、 洋地黄，以免加剧肠缺血＿１ 。 ４．１．２血管扩张治疗 血管扩张剂可迅速有效地改善肠管 缺血状态和避免肠坏死的发生Ｅｌ７］。常用药物有罂粟碱６０ ｍｇ 加人液体中静注４～６ ｈ／次，若６～８ ｈ腹痛缓解，再应用５～７ ｄ。若腹痛不缓解，腹膜炎体征出现，应及时手术治疗＿３ Ｊ。 ４．１．３抗凝治疗正确应用抗凝剂是本病保守治疗和术后 预防血栓复发、提高治愈率必不可少的有效措施＿７］，抗凝治疗 可降低本病的死亡率。本病一旦确诊且无抗凝禁忌证时，即 即经导管注人尿激酶３０万ＩＵ溶栓，之后将导管留置于肠系 膜上动脉内并２４ ｈ持续给予尿激酶溶栓，用量为每天３０～４０ 万ＩＵ，同时经外周给予抗感染、抗凝及对症治疗，并密切观察 患者腹痛及腹部体征变化。若６～８ ｈ内症状及体征无缓解 反而加重，不能排除肠管出现坏死时，则立即剖腹探查，发现 并切除坏死肠管＿１ Ｊ。 ４．２外科治疗 ４．２．１肠系膜上静脉血栓切除术 少数早期发现肠系膜动 脉仍有搏动，肠管虽有缺血，但无明显坏死者，可考虑作血栓 切除术＿１ 。行血栓切除术可迅速改善或恢复肠管的静脉血 流，防止肠管出血坏死 。在胰十二指肠之间，横行切开后 腹膜，游离一段肠系膜上静脉，控制近、远两侧血流，在静脉上 作一横切１：１，从切１：１放人静脉用Ｆｏｇａｒｔｙ导管向上达肝脏，清 除门静脉血栓，用手指按摩系膜静脉向近侧，使切口远侧静脉 血凝块排出，或用小号Ｆｏｇａｒｔｙ导管伸向远侧清除血栓。待 静脉切口两端均有良好血流时暂时阻断，以肝素溶液冲洗切 口，用６／０号缝线间断缝合静脉切口［１９］。区域抗凝、溶栓是 取栓术后更彻底、并发症更少的补充治疗＿１ 。 ４．２．２肠切除术 由于多数病例手术时已发现肠坏死，故肠 切除仍属治疗本病的基本方法ｌ１ 。手术目的是将已坏死的 肠管迅速切除，以减少毒素的吸收＿１ 。切除范围一般要距坏 死部位１５～２０ ｃｍ，应包括病变及邻近部分外观正常的肠襻 及系膜，不能残留血栓，以防术后继续发展而造成小肠继续坏 死或发生吻合口瘘＿４．８ Ｊ。当肠坏死范围较小时，可将受累肠 管及其系膜全部切除，不保留生机可疑的肠段；而当受累小肠 广泛时，则要谨慎对待＿１ ，准确地判断肠管生机，尽量保留可 能存活的肠管，以免术后出现短肠综合征。传统判断肠管生 机的方法是观察肠壁色泽、蠕动，温盐水湿敷，肠系膜根部普 鲁卡因封闭等。目前采用多普勒检查、同位素扫描、荧光素显 影及Ｔｙｐａｎｂｌｕｅ染色等方法，对判断肠管生机更优＿６ Ｊ。如未 切除肠管的活力可疑，可先关腹，于第１次手术后的２４ ｈ内 再行剖腹探查，对坏死的肠管及系膜作彻底切除＿１ 。术后血 栓复发是导致治疗失败的主要原因。急性肠系膜上静脉血栓 形成术后复发率为２０％～２５％，病死率６０％～８０％，因此术 后继续抗凝治疗是预防血栓复发提高疗效的重要措施＿４ｊ。 ［ 参考 文 献 ］ ［１］ 周志强，汪忠镐，张小明，等．急性肠系膜静脉血栓形成的诊治 分析（附１９例报告）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０００，２０（８）：４７１— 维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ 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变；内源性镍使冠脉痉挛及心肌细胞去极化受限引起心肌损 伤＿５。此外，急性颅脑损伤患者的血中精氨酸加压素、５＿胰高血 笔者就其发病机制、主要表现及Ｉ临床意义作一综述，以提高临 床对颅脑外伤后脑心综合征的认识。 １脑心综合征的发病机制 １．１心血管中枢直接受累 心血管中枢位于脑干，各种病因 的颅内压增高，早期出现血压升高和心率减慢，都是继发性沟 回疝压迫脑干心血管中枢，局部脑组织缺血缺氧的结果。急 性颅脑损伤部位与心电图异常密切相关，病变越靠近脑干及 岛叶，心电图异常率越高，周边病变心电图异常率较低，呈同 心圆性改变。左额叶损伤多出现Ｑ—Ｔ问期异常和Ｔ波异 常，颞顶叶损伤多出现窦性心动过缓和室性早搏，丘脑及基底 核出血多出现窦性心动过速，脑干损伤多出现心室纤颤或多 发室性早搏，提示大脑额叶、颞叶、顶叶、岛叶、下丘脑对心脏 的支配均有着定位性及区域性。Ｄａ ｓ等＿２ 报道，大脑半球、