老年人健康评估表

老年人健康评估表(总3页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

老年人健康评估表

日期： 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号：

姓名： 性别： 年龄： 名族： 宗教： 电话号码：

健康状况（对有症状选项填写在括号内） 1、一般情况

身高 cm 体重 kg 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 2、皮肤

潮湿 干燥 岀疹 黄染 瘙痒 发炎、红肿 3、头/颈部

头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 4、眼/视力

疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视期：远视/近视 5、耳/听力

听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 6、鼻部

流涕 异物分泌 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻噻 7、口/咽喉

疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝

2

龋齿 义齿 打鼾 8、呼吸系统

咳嗽 呼吸困难 咳血咳痰 胸痛 9、消化系统

食欲不振 呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻 10、泌尿系统

排尿困难 尿潴留 小便浑浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 11、血液系统

异常出血 淋巴结肿大 贫血 12、生殖系统

分泌异物 疼痛/瘙痒 前列腺增生/睾丸肿痛 13、神经系统

痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍 14、运动系统

活动减少 步态不稳/常颠倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器 15、睡眠情况

正常 异常 失眠多梦 容易惊醒 慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾）

3

高血压 糖尿病 脑震荡 脑卒中 痴呆症 结核 哮喘/慢阻肺 偏瘫 骨折/脱臼 关节炎/精神病 慢性腰痛 白内障/青光眼 肝脏疾病 消化性溃疡 肾脏疾病 传染病/梅毒/艾滋 神经类/焦虑/抑郁 心血管疾病

恶性肿瘤 帕金森氏证 周围末梢性血管疾病 心理评估 1、记忆功能

今天几号 今天星期几 您出生日期 讲出现在所处地址 现在是谁 中秋节是哪天 2、意识状况

清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷 3、情绪表现

平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠 4、决断与认识

，合理并一贯性 需要他提示或指引 不能做任何决定

附：请提供您最近一次的体检报告

4