一、基本资料 锐器伤发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日； 记录编号_______ 医务人员资料 姓名： 科室： 性别： 职称： 电话： 年龄： 胸牌号： 病人资料 姓名： 科室： 联系电话： 锐器伤来源不明： 是 否 性别 住院号： 年龄 参加工作时间： 年 月 锐器伤后首次检验日期： 20_____年______月______日 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） 项 目 Anti-HIV HBsAg Anti-HBs Anti-HBC VDRL Anti-HCV GOT、GPT 扎伤前 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 扎伤当时 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3个月 ( ) ( ) ( ) ( ) 6个月 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 12个月 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 病人如无结果，请立即检验 Anti-HIV HBsAg Anti-HBC Anti-HCV VDRL 病人如有结果，请注明： HBsAg ( ) Anti-HCV( ) Anti-HIV( ) VDRL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）； 否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：是（共 次）； 否 二、锐器伤事件描述 锐器伤发生的地点： 尖锐物品种类 (1)一般丢弃注射针 (2)留置针 (3)头皮针 (4)缝针 (5)真空采血器 (6)外科器械 (7)玻璃物品 (8)其它(请详述)： (1)采血 (2)放置导管等 (3)手术 (4)配制液体 (5)皮内，皮下或肌肉注射 (6)整理或清洗器械 (7)其它(请详述)： 医务人员锐器伤的部位： 锐器伤时的操作 (1)打开针头套 (2)未对准或戳破 (3)加药时 (4)套回针头套 (5)分开针头及针筒弯曲或折断针头 (6)他人之意外扎伤 (7)分合器械如装上或取下刀片 (8)整理或清理物品 (9)尖锐物品穿出收集盒 (10)尖锐物品隐藏于其它物品中 (11)使用时破碎物 (12)其它(请详述)： 锐器伤时的动作 锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：(1)是； (2)否； (3)未知 锐器伤时是否戴手套：(1)是(戴单层手套)； (2)是(戴双层手套)； (3)否 受伤次数：(1)首次受伤； (2)曾经受伤（总共次数_____次） 锐器伤后处理：(1)挤血； (2)冲水； (3)消毒； (4)其他 科室负责人（主任/护士长） 签字： 医院感染管理科科长 签字： 人事科科长 签字： 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照防护处置流程；本单填妥后由当事者交医院感染管理科
医务人员其他职业暴露登记表
一、基本资料 其他职业暴露发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日； 记录编号_______ 医务人员资料 姓名： 科室： 性别： 职称： 电话： 年龄： 胸牌号： 病人资料 姓名： 科室： 联系电话： 暴露来源不明：是 否 性别 住院号： 年龄 参加工作时间： 年 月 其他职业暴露后首次检验日期： 20_____年______月______日 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） 项 目 Anti-HIV HBsAg Anti-HBs Anti-HBC VDRL Anti-HCV GOT、GPT 暴露前 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 暴露当时 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3个月 ( ) ( ) ( ) ( ) 6个月 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 12个月 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 病人如无结果，请立即检验 Anti-HIV HBsAg Anti-HBC Anti-HCV VDRL 病人如有结果，请注明： HBsAg ( ) Anti-HCV( ) Anti-HIV( ) VDRL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）； 否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：是（共 次）； 否 二、其他职业暴露事件描述 其他职业暴露发生的地点： 暴露部位 (1)完整皮肤（ ） (2)粘膜（ ） (3)破损皮肤（ ） (4)其他(请详述)： 暴露时的操作 (1)手术（ ） (2)吸痰（ ） (3)导尿（ ） (4)鼻饲（ ） (5)洗胃（ ） (6)气管插管 （ ） (7)灌肠 （ ） (8)整理或清理器械（ ） (9)其它(请详述)： 暴露时防护情况 (1)戴普通口罩（ ） (2)戴N95口罩（ ） (3)戴帽子（ ） (4)戴单层手套（ ） (5)戴双层手套（ ） (5)戴防护眼镜 （ ） (6)戴防护面罩 （ ） (7)穿隔离衣 （ ） (8)穿防水手术衣（ ） (9)穿防水围裙 （ ） (10)其它(请详述)： 暴露次数：(1)首次受伤； (2)曾经暴露(总共次数_____次） 科室负责人（主任/护士长） 签字： 医院感染管理科科长 签字： 人事科科长 签字： 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照防护处置流程；本单填妥后由当事者交医院感染管理科
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