社区高血压糖尿病规范化管理规范

（望京社区卫生服务中心）

高血压

一、高血压的社区筛查

1、健康档案 2、体检：体检发现高血压病人 3、门诊就诊 4、其他途径的机会性筛查 高血压的分层管理

根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。

强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人 中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人 二、随访与管理：（表一）

项目 管理间隔 管理方式 指导非药物治疗 强化管理 至少一个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访交流 流 血压测量 每次就诊 测血压2-3次并记录 尿常规 血脂四项 空腹血糖 肌酐、尿素氮 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 家庭自测血压 鼓励病人至少每周自中度管理 至少二个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每次就诊 鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 每次就诊 鼓励病人至少每周自测血压并记录 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 每次就诊和/或随访交流 一般管理 至少一年2次 电话一次，发放健康教育材料一次 每次就诊和/或随访交流 药物治疗随访 每次就诊和/或随访交三、高血压转诊指征

（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1、初诊高血压转出指征：

（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害 （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级 （3）怀疑继发性高血压的患者

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（4）妊娠和哺乳期妇女

（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征：

（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；

（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者；

（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；

（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定；

3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 四、高血压社区管理的评价指标

1、高血压管理覆盖率

是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例 计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%

辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2、高血压规范管理率

是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例

计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100% 3、血压控制率

指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。

注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。 “尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。 计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%

4、高血压防治知识知晓率

指社区居民中了解高血压防治知识的比例。

计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%

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糖尿病

一、糖尿病的筛查

（一）筛查对象

高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。

（二）筛查方法：

空腹血糖（FPG）； 餐后2小时血糖 二、糖尿病危险度评级，管理分层标准

根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。

1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据 《 糖尿病血糖控制目标 》 （亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理

2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据 《 糖尿病患者血糖控制目标 》 ，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。

3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。 三、随访与管理

项 目 管理间隔 管理方式 血糖控制不佳组 至少一个月一次 电话或见面 血糖控制良好组 至少3个月一次 电话或见面 每次就诊和/或随访交流 每次就诊和/或随访交流 每3-6个月检测一次 2

糖尿病前期组 至少一年1次 电话或见面，发放健康教育材料 每次就诊和/或随访交流 指导非药物治疗 每次就诊和/或随访交流 药物治疗随访 糖化血红蛋白 家庭自测血糖 眼底检查 微量白蛋白尿 尿常规

每次就诊和/或随访交流 每3个月检测一次 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 - 3 -

血脂四项 肌酐、尿素氮

1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 1次/12个月 四、转诊指标

（一）转出 1、立即转诊：

新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。

2、普通转诊：

伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。

（二）转入

诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。

五、糖尿病社区管理的评价指标 1、糖尿病管理覆盖率

指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。 计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数×100% 注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算 2、糖尿病规范管理率

指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。 计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100% 3、血糖控制率

指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。

计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数×100% 4、糖尿病防治知识知晓率

指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。

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计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数×100%

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