医师定期考核表(简易程序)-精编版

考核年度：2015 姓 名 学 历 工作单位 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业情况 在职/返聘 良好 行为 记录 执业经历 性 别 毕业学校 参加工作 时 间 取得时间 取得时间 出生年月 年 月 年 月 年 月 执业范围 相 片 年 月 受到的表彰、奖励 完成的指令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医 师 行 为 记 录 不良 行为 记录 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况 工 作 成 绩 评 定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 考 核 意 见 执业机构评定意见： 职业 道德 评定 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 同意□ 不同意□ 合格□ 不合格□ 个 人 述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。