超说明书用药知情同意书

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超说明书用药知情同意书

患者姓名 性别 床号 住院号

一、病情介绍和治疗建议

患者现在患有 ，疾病诊断明确。根据患者目前病情，依据治疗指南、诊疗规范及专家共识，考虑药品不良反应、注意事项和禁忌症，同时权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，现提出以下治疗建议供患者及受委托人选择：超药品说明书使用 进行治疗。

用药剂量、方法、疗程：

二、本病例需超说明书用药原因

1. 未批准的适应症

2. 未批准的适应年龄组

3. 未批准的用药途径、用法和剂量

4. 无合理的可替代药品

三、潜在医疗风险和替代医疗方案：

1.

2.

3.

4. 因个体差异可能治疗无效或疗效未达预期。

其他特殊风险、主要高危因素或特殊交待事项：

患者或授权代理人知情选择：

医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的治疗效果、并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等情况，并且解答了我关于此次诊治的其他相关问题。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我同意在诊治中医生可以根据病情对用药方式做出调整。我理解诊治需要多位医生共同进行。经慎重考虑，我选择进行超说明书用药治疗，支付相关费用、承担相关医疗风险，并在治疗及随访中与医生充分合作，完成治疗所需的相关事项。

患者签名： 日期： 年 月 日

授权代理人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

医生陈述：我已经将上述全部内容，向患者、其授权的代理人进行了通俗、明确、全面的告知，并且解答了患方关于此次诊治的相关问题。

医生签名： 日期： 年 月 日