退药申请单
退药科室： 皮肤 退药时间： 2014 年 月 日 用药患者姓名： 住院号： 一、退药原因（可多选）
□患者死亡 □患者经济问题 □患者转科 □患者出院 □患者无原因拒绝用药 □患者害怕不良反应要求退药 □用药后出现药品不良反应需停药 □术后医生重整医嘱 □治疗效果好停医嘱 □治疗效果不佳停医嘱 □科室微机操作不当或录入错误而引起退药
□药房缺药而退药 □未及时停医嘱自动滚动的医嘱 二、退方所退药品是否少于五种 □ 是 □ 否
No. 1 2 3 4 5 药品名称 规格 数量 批号 效期 登记人 三、是否能保证所退药品的质量 □ 是 □ 否
科主任签字 开医嘱医师签字并盖章 经办护士签字 院长签字 （千元以上）
四、药房是否认真检查并验收药品 □ 是 □ 否 药师签字
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